Aktuelle Urteile

Krankenbehandlung im Ausland

Kurzfassung:

Ein Anspruch gegen eine deutsche gesetzliche Krankenkasse besteht bei Auslandsaufenthalten nur eingeschränkt.

Vorliegen besteht kein Anspruch gem. § 16 SGB V i.V.m Art. 12 Abs. 1 a) und b) i.V.m. Art. 4a des Abkommens der BRD und der Türkei i.d.f. vom 02.11.1984.

Aus den Entscheidungsgründen

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten für eine während ihres Aufenthalts in der Türkei durchgeführte zahnärztliche Behandlung.

Die Klägerin ließ in der Türkei nach mehreren Vorbehandlungen in Deutschland einen Zahnersatz anfertigen.

Das LSG hat die Klage der Patientin auf Erstattung der Behandlungskosten in der Türkei abgelehnt und führt u.a. aus:

Der Senat nimmt Bezug auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des angefochtenen erstinstanzlichen Urteils (§ 153 Abs. 2 SGG) und führt ergänzend aus: Nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Leistungen der deutschen Krankenversicherung nach dem SGB V grundsätzlich in der Bundesrepublik Deutschland zu erbringen. Der Anspruch auf diese Leistungen ruht, solange Versicherte sich im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit im SGB V nichts Abweichendes bestimmt ist. Darüber hinaus kann sich ein Anspruch aus zwischenstaatlichem Recht ergeben. Ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Kosten ergibt sich nicht aus zwischenstaatlichem Recht. Nach Art. 12 Abs. 1 Buchstabe a) und b) in Verbindung mit Art. 4a des Abkommens zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Republik Türkei über Soziale Sicherheit vom 30.04.1964 (BGBl. II 1972, S. 2) in der Fassung vom 02.11.1984 (BGBl. II 1986, S. 1040; im folgenden Abkommen) haben Versicherte Anspruch auf Leistungen auch bei Aufenthalt in der Türkei. Versicherte deutscher Krankenkassen und deren Familienangehörige erhalten danach Leistungen,

a) wenn sie, nachdem der Versicherungsfall eingetreten ist, ihren Aufenthalt in das Gebiet der anderen Vertragspartei verlegt haben, nur, wenn der zuständige Träger der Verlegung des Aufenthaltes vorher zugestimmt hat (Art. 12 Abs. 1 Buchstabe a) des Abkommens),

b) wenn der Versicherungsfall während des vorübergehenden Aufenthalts im Gebiet der anderen Vertragspartei eingetreten ist, nur, wenn sie wegen ihres Zustandes sofort Leistungen benötigen (Art. 12 Abs. 1 Buchstabe b) des Abkommens).

Diese Voraussetzungen lagen hier nicht vor, weil die Beklagte nach Eintritt des Versicherungsfalls der Verlegung des Aufenthalts der Klägerin in die Türkei nicht zugestimmt hat und die Klägerin die dort erbrachten Leistungen wegen ihres Zustandes auch nicht sofort benötigte.

Es liegt auch kein Fall des § 12 Abs. 1 Buchstabe b) vor.

Der Versicherungsfall ist nach dem Vorbringen der Klägerin bereits vor der Reise in die Türkei eingetreten und nicht erst "während des vorübergehenden Aufenthalts im Gebiet der anderen Vertragspartei". Die Klägerin hat nämlich u.v.a. angegeben, dass sie bereits seit Oktober / November 2012 auf die beantragte Leistung angewiesen gewesen sei (Schriftsatz vom 01.12.2014). Auch nach ihrem Vorbringen im Verwaltungs- bzw. Widerspruchsverfahrens hat die Klägerin ihr Zähne deshalb in der Türkei sanieren lassen, weil sie der Auffassung war, aufgrund von Differenzen mit der Beklagten in Deutschland keine entsprechende Behandlung zu erhalten (Schriftsatz vom 15.04.2014). Dieses Vorbringen belegt wie im Übrigen auch der Umstand, dass sie den Heil - und Kostenplan des Dr. H bei ihrer Reise in die Türkei mit sich geführt hat (s. Bescheinigung des Arztes B vom 09.08.2013), dass sie während ihres Aufenthalts in der Türkei nicht plötzlich zahnärztliche Hilfe benötigt hat, sondern geplant in die Türkei gereist ist, um dort die ihres Erachtens sachgerechte Behandlung eines nach ihrem Vorbingen schon seit langen von ihr beklagten Zustandes zu erlangen. Im Übrigen kann aber auch unterstellt werden, dass die Klägerin während ihres Aufenthalts in der Türkei verstärkte Schmerzen gehabt hat. Indes hätte eine endgültige Gebisssanierung ohne Gesundheitsgefährdung auch nach Rückkehr der Klägerin nach Deutschland erfolgen können. Als Notfallbehandlung i.S.d. Abkommens kommen vorliegend allein eine zahnärztliche Schmerzbehandlung und ggf. eine weitere Interimsprothese in Betracht, jedoch keine endgültige Maßnahme in Form eines endgültigen Zahnersatzes (so auch Landessozialgericht (LSG) Hamburg, Urteil vom 12.09.2014 - L 1 KR 162/13 -; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 04.07.2007 - L 9 KR 145/04 -). Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass der Arzt B der Klägerin im Wesentlichen aufgrund derer Angaben eine Notfallsituation bescheinigt. Selbst wenn eine solche Notfallsituation vorgelegen haben sollte, ändert das Nichts daran, dass kein Grund dafür bestand, nunmehr eine endgültige Zahnprothese einzusetzen.

Im Übrigen bestimmen Art. 15 Abs. 1 und 3 des Abkommens, dass bei Anwendung des Art. 4a des Abkommens Sachleistungen von erheblicher finanzieller Bedeutung außer in Fällen unbedingter Dringlichkeit nur gewährt werden, wenn der zuständige Träger zustimmt. Nach Art. 15 Abs. 3 Satz 2 des Abkommens ist unbedingte Dringlichkeit gegeben, wenn die Gewährung der Leistung nicht aufgeschoben werden kann, ohne das Leben oder die Gesundheit der Person ernstlich zu gefährden. Der Einsatz einer endgültigen Zahnprothese ist nicht unaufschiebbar; es ist nicht einmal ansatzweise ersichtlich, dass ein Aufschub das Leben oder die Gesundheit der Klägerin hätte ernstlich gefährden können. Die aufgrund der Höhe der geltend gemachten Kosten erforderliche Zustimmung der Beklagten liegt nicht vor, so dass auch aus diesem Grund ein Anspruch der Klägerin scheitert.

Die Klägerin hat aber schließlich auch deshalb keinen Anspruch auf die begehrte Kostenerstattung, weil für die fragliche Behandlung kein genehmigter Heil- und Kostenplan vorliegt.

Anhang:

Artikel 4a

Soweit dieses Abkommen nichts anderes bestimmt, gelten die Rechtsvorschriften einer Vertragspartei, nach denen die Entstehung von Ansprüchen auf Leistungen oder die Gewährung von Leistungen oder die Zahlung von Geldleistungen vom Aufenthalt im Gebiet dieser Vertragspartei abhängig ist, nicht für die in Artikel 4 genannten Personen, die sich im Gebiet der anderen Vertragspartei aufhalten. Dies gilt entsprechend für die in Artiktel 3 Buchstabe d genannten Personen sowie für andere Personen hinsichtlich der Rechte, die sie von einer der dort genannten Personen ableiten, soweit es sich nicht um die Zahlung von Renten oder einmalige Geldleistungen nach den in Artikel 2 Absatz 1 Nummer 1 Buchstaben b und c sowie Nummer 2 bezeichneten Rechtsvorschriften mit Ausnahme der dort enthaltenen Vorschriften über Krankheit und Mutterschaft handelt.

Artikel 12

(1) Artikel 4a gilt für eine Person,

a) die, nachdem der Versicherungsfall eingetreten ist, ihren Aufenthalt in das Gebiet der anderen Vertragspartei verlegt hat, nur, wenn der zuständige Träger der Verlegung des Aufenthalts vorher zugestimmt hat,

b) bei der der Versicherungsfall während des vorübergehenden Aufenthalts im Gebiet der anderen Vertragspartei eingetreten ist, nur, wenn sie wegen ihres Zustandes sofort Leistungen benötigt,

c) bei der der Versicherungsfall nach dem Ausscheiden aus der Versicherung eingetreten ist, nur, wenn sie sich in das Gebiet der anderen Vertragspartei begeben hat, um eine ihr angebotene Beschäftigung anzunehmen.

(2) Die Zustimmung nach Absatz 1 Buchstabe a kann nachträglich erteilt werden, wenn die Person aus entschuldbaren Gründen die Zustimmung vorher nicht eingeholt hat.

(3) Artikel 4a gilt nur für eine Person, solange für sie Leistungen nach den Rechtsvorschriften beansprucht werden können, in deren Gebiet sie sich aufhält.

(4) Absatz 1 Buchstaben a und b und Absatz 2 gelten nicht bei Leistungen bei Mutterschaft.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18.01.2017 – L 11 KR 256/16


Schadensersatzansprüche der Krankenkasse bei mangelhafter Prothetik im Ersatzkassenbereich

Kurzfassung:

1. Gemäß § 2 Abs. 1 Nr. 2 EKV-Z gehören alle Versorgungen mit Zahnersatz, auch andersartige gem. § 55 Abs. 5 SGB V, im Ersatzkassenbereich zur vertragszahnärztlichen Versorgung.

2. 2. Die KZV ist daher auch in solchen Fällen der Direktabrechnung zwischen Zahnarzt und Patienten zur Feststellung eines Schadensersatzanspruchs einer Krankenkasse gegenüber einem Vertragszahnarzt verpflichtet.

Aus den Entscheidungsgründen

Eine Krankenkasse verlangte von der betroffenen KZV die Festsetzung eines Schadensersatzanspruchs gegen einen Vertragszahnarzt wegen einer mangelhaften prothetischen Versorgung. Die KZV lehnte dies ab mit der Begründung, es sei eine Direktabrechnung des Zahnarztes gegenüber dem Patienten erfolgt. Die Kasse müsse den Rückforderungsanspruch deshalb direkt an den Zahnarzt stellen.

Das SG sah dies anders. Die streitgegenständliche andersartige Versorgung gehöre im Ersatzkassenbereich auch zur vertragszahnärztlichen Behandlung.

Zwar weise die beklagte KZV zutreffend darauf hin, dass nach § 73 Abs. 2 Nr. 2a SGB V die vertragsärztliche Versorgung die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktion umfasse, soweit sie § 56 Abs. 2 SGB V entspreche und dass in § 87 Abs. 1a SGB V Leistungen nach § 55 Abs. 5 direkt mit den Versicherten abzurechnen seien.

Das Gericht führt dann aus:

„§ 87 Abs. 1a SGB V enthält die Vorgaben für die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und den Spitzenverband Bund der Krankenkassen für die Inhalte des Bundesmantelvertrages zur zahnprothetischen Versorgung mit Zahnersatz. Danach hat der Vertragszahnarzt nach Abschluss der Behandlung die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse, mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 SGB V, mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung abzurechnen (Satz 7). Nach § 87 Abs. 1a SGB V sind im Bundesmantelvertrag durch die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und den Spitzenverband Bund der Krankenkassen die Einzelheiten u. a. für Zahnersatz festzulegen. Im Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMVZ) heißt es dazu: „Die vertragszahnärztliche Versorgung umfasst die gem. § 73 Abs. 2 SGB V bezeichnete zahnärztliche Behandlung. Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören auch die Anordnung der Hilfeleistungen anderer Personen, die zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2 SGB V, die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 SGB V entspricht, …(§ 2 Abs. 1 BMVZ).

Da es sich bei der Klägerin jedoch um eine Ersatzkasse handelt, ist vorliegend der Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKVZ), abgeschlossen zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Verband der Ersatzkassen, zu beachten.

Anders als in § 75 Abs. 1 i.V.m. § 73 Abs. 2 SGB V und im BMVZ umfasst im Bereich der Ersatzkassen gemäß § 2 Abs. 1 Nr. 2 EKVZ die vertragszahnärztliche Versorgung die Versorgung mit Zahnersatz gemäß § 55 SGB. Explizit haben die Vertragspartner hier keine Einschränkung auf Leistungen nach § 55 Abs. 1 (Regelversorgung) oder § 55 Abs. 4 (gleichartige Versorgung) vereinbart. Vielmehr zählen nach diesem Vertrag alle Leistungen nach § 55 SGB V - somit auch die andersartigen Versorgungen nach § 55 Abs. 5 SGB V - zur vertragszahnärztlichen Versorgung, so dass die Beklagte gemäß § 21 Abs. 2 EKVZ im vorliegenden Fall für die inhaltliche Prüfung des Antrages der Klägerin zuständig ist. Insofern ist auch die in Anlage 17 EKVZ (Vereinbarung über das Antrags- und Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen) enthaltene Protokollnotiz zu § 4 zu verstehen, als dass die Krankenkasse in begründeten Einzelfällen auch im Fall einer andersartigen Versorgung ausgeführte prothetische Leistungen innerhalb von 36 Monaten nach der definitiven Eingliederung bei vermuteten Planungs- und Ausführungsmängeln überprüfen lassen kann, mithin eine Regressfestsetzung durch die Beklagte beantragt werden kann. Da nach dem hier anzuwendenden § 2 Abs. 1 Nr. 2 EKVZ die vertragszahnärztliche Versorgung alle in § 55 SGB V geregelten Leistungen einschließt, war die Beklagte zu verpflichten, den Antrag der Klägerin sachlich zu bescheiden.“

SG Potsdam, Urteil vom 07.12.2016 – S 1 KA 55/15


Schadensregress der Krankenkasse bei Zahnersatz

Kurzfassung:

1. Gegen einen Regressbescheid einer Krankenkasse muss die betroffene KZV Widerspruch einlegen. Sie darf nicht unmittelbar Klage erheben. § 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGG gilt nicht.

2. Die KZV ist für die Festsetzung eines Schadensregresses wegen mangelhafter zahnprothetischer Versorgung zuständig. Eine direkte Inanspruchnahme des Zahnarztes durch eine geschädigte Krankenkasse ist im Regelfall ausgeschlossen.

3. KZVen entscheiden trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Kassen bei der Feststellung eines Schadensregresses einer antragstellenden Kasse gegenüber durch Verwaltungsakt.

4. Für die Festsetzung eines Schadensregresses gilt die für sozialrechtliche Ansprüche allgemein vorgesehene Verjährungsfrist von 4 Jahren. Der Krankenkasse kann aber ein Schaden nur entstehen, wenn der erstbehandelnde Zahnarzt verpflichtet war, die Erneuerung des Zahnersatzes innerhalb der zweijährigen Gewährleistungsfrist kostenfrei vorzunehmen. Deshalb kann ein Mangel, der erst nach Ablauf der Gewährleistungsfrist auftritt, grundsätzlich keinen Schadensersatzanspruch der Krankenkasse mehr auslösen. Maßgeblich für die Berechnung der Zweijahresfrist ist, dass der Mangel vor Ablauf von zwei Jahren aufgetreten ist, nicht, ob der Mangel vom Patienten innerhalb von zwei Jahren gegenüber dem Zahnarzt geltend gemacht worden ist.

5. Auch wenn ein Mangel nur durch Neuanfertigung des Zahnersatzes behoben werden kann, setzt ein Regressanspruch voraus, dass es dem Versicherten unzumutbar ist, den Mangel durch den erstbehandelnden Zahnarzt beheben zu lassen. Das Recht der freien Zahnarztwahl ist insoweit eingeschränkt (Aufgabe der bisherigen Rechtsprechung). 6. Bei der Beurteilung der Zumutbarkeit ist der besonderen Bedeutung des Vertrauensverhältnisses zwischen Zahnarzt und Patient Rechnung zu tragen.

Aus den Entscheidungsgründen

Die klagende Ersatzkasse begehrt von der beklagten KZV die Festsetzung eines Schadensersatzanspruchs gegen die beigeladene Zahnärztin wegen mangelhafter Versorgung mit Zahnersatz.

Die Zahnärztin hatte bei einer Patientin auf der Grundlage eines genehmigten Heil- und Kostenplans im Dezember 2008 eine Teilkrone am Zahn 36 ein. Am 14.1.2009 erfolgte eine Kontrolluntersuchung.

Am 10.10.2010 brach der Patientin ein Stück der Teilkrone ab. Die Patientin erklärte gegenüber der Krankenkasse, dass sie schon vor einiger Zeit den Zahnarzt gewechselt habe. Da zu der Beigeladenen kein Vertrauensverhältnis mehr bestehe, sei eine Nachbesserung durch diese ausgeschlossen.

Daraufhin leitete die Kasse ein Mängelrügeverfahren ein. Das dazu erstellte Gutachten des Dr. H. vom 9.12.2010 kam zu dem Ergebnis, dass die Teilkrone an der Bruchstelle nur eine sehr dünne Schichtstärke (ca 0,4 bis 0,5 mm) aufweise. Die Krone sei mangelhaft gearbeitet und nicht reparabel. Die geringe Schichtstärke sei der Grund des vorzeitigen Bruchs. Die Teilkrone sei neu anzufertigen.

Auf dieser Grundlage machte die Klägerin mit Schreiben vom 9.11.2010 gegenüber der Beklagten einen Schadensersatzanspruch in Höhe des Festzuschusses von 172,69 Euro geltend. Die Patientin habe sich aufgrund eines Vertrauensverlustes zu einem Zahnarztwechsel entschieden. Sie habe die vorgesehene Behandlung durch einen anderen Zahnarzt deshalb mit einem neuen Heil- und Kostenplan bewilligt.

Die Zahnärztin teilte in einer Stellungnahme mit, dass sie die Klägerin nach der Eingliederung der Teilkrone und der durchgeführten Kontrolluntersuchung im Januar 2009 nicht mehr gesehen habe. Sie sei jederzeit zu einer Nachbesserung bereit gewesen.

Daraufhin lehnte die KZV den von der Krankenkasse geltend gemachten Schadensersatzanspruch ab. Beschwerden oder eine erfolglose mehrmalige Nachbehandlung seien nicht dokumentiert. Die Zahnärztin sei zu einer Nachbesserung bereit gewesen, habe dazu aber keine Gelegenheit erhalten. Gründe für einen Vertrauensverlust der Patientin seien ebenfalls nicht nachvollziehbar, da es sich um einen Mangel der technischen Ausführung gehandelt habe. Eine Weiterbehandlung wäre zumutbar gewesen.

Das BSG hält den Schadensregress für unzulässig und führt hierzu aus:

d) Dem Anspruch der Klägerin auf den geltend gemachten Schadensersatz steht jedoch entgegen, dass der beigeladenen Zahnärztin keine Möglichkeit zur Nacherfüllung gegeben worden ist. Auch in einem Fall wie dem vorliegenden, in dem eine Neuanfertigung des Zahnersatzes erforderlich ist, kann auf die Einräumung der Möglichkeit zur Nacherfüllung nur verzichtet werden, wenn dies dem Versicherten nicht zuzumuten ist. Auf der Grundlage der nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen Feststelllungen des LSG geht der Senat davon aus, dass es der Versicherten hier zuzumuten gewesen wäre, die Neuanfertigung der Zahnkrone durch die Zahnärztin durchführen zu lassen, die ihr die später gebrochene Zahnkrone eingegliedert hatte.

aa) Entgegen der Auffassung der Klägerin besteht ein Schadensersatzanspruch auch in Fällen, in denen eine vollständige Neuanfertigung des Zahnersatzes erforderlich ist, nicht unabhängig davon, ob es dem Versicherten zumutbar ist, sich weiter durch den bisherigen Zahnarzt behandeln zu lassen. Allerdings ist der Senat in seiner Rechtsprechung bis Anfang der 1990er Jahre davon ausgegangen, dass ein zur Kündigung berechtigendes schuldhaftes vertragswidriges Verhalten des Zahnarztes vorliegt, wenn dessen Arbeitsergebnis vollständig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versicherten nicht zumutbar ist (BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr 1 = Juris RdNr 24; BSG Urteil vom 16.1.1991 - 6 RKa 25/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr 2 = Juris RdNr 18). Danach kam es für den Schadensersatzanspruch nicht auf die Zumutbarkeit für den Versicherten an, wenn eine Neuanfertigung erforderlich war (ähnlich im Ergebnis auch die zivilgerichtliche Rechtsprechung zu § 628 Abs 1 Satz 2 BGB, vgl zB: BGH Urteil vom 29.3.2011 - VI ZR 133/10 - NJW 2011, 1674 RdNr 18; OLG Frankfurt Urteil vom 27.11.2012 - 14 U 8/12 - Juris; KG Berlin Beschluss vom 1.7.2010 - 20 W 23/10 - GesR 2010, 609 f; OLG Oldenburg Urteil vom 27.2.2008 - 5 U 22/07 - GesR 2008, 252; OLG Hamburg, Urteil vom 25.11.2005 - 1 U 6/05 - OLGR Hamburg 2006, 128; OLG Zweibrücken Urteil vom 20.11.2001 - 5 U 20/01 - MedR 2002, 201). Die genannte Rechtsprechung des BSG aus den 1990er Jahren bezog sich indes auf Zeiträume vor Einführung des § 135 Abs 4 Satz 1 SGB V durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz - GRG) vom 20.12.1988 (BGBl I, 2477), der die Vertragspartner der kassenärztlichen Versorgung auf Bundesebene sowie die Vertragspartner der vertragszahnärztlichen Versorgung mWv 1.1.1989 verpflichtete, einheitliche Qualitätskriterien für die Versorgung mit Zahnersatz sowie die Dauer der Gewährleistung, die ein Jahr nicht unterschreiten durfte, zu vereinbaren. Mit der Änderung des § 135 Abs 4 SGB V durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21.12.1992 (BGBl I, 2266) ist diese Gewährleistungsfrist mWv 1.1.1993 auf zwei Jahre verlängert und klargestellt worden, dass der Zahnarzt die Erneuerung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen in diesem Zeitraum kostenfrei vorzunehmen hat. In den folgenden Jahren ist diese Regelung an verschiedenen Standorten (ab 1.1.2000: § 136b Abs 2 Satz 3 und 4 SGB V; ab 1.7.2008: § 137 Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V; seit 1.1.2016: § 136a Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V), aber inhaltlich im Kern unverändert, im SGB V erhalten geblieben.

In Urteilen, die Behandlungszeiträume nach der Einführung des Gewährleistungsanspruchs zum Gegenstand hatten, hat der Senat einerseits seine og Rechtsprechung aus Anfang der 1990er Jahre ausdrücklich in Bezug genommen, andererseits aber abweichend formuliert, ein Schadensersatzanspruch setze voraus, dass "eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar" sei (BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 21/06 R - SozR 4-5555 § 15 Nr 1; BSG Urteil vom 27.6.2012 - B 6 KA 35/11 R - SozR 4-5545 Allg Nr 1). Auf die Frage, ob in Fällen der Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses Fragen der Zumutbarkeit von Bedeutung sind, kam es in beiden Entscheidungen im Ergebnis nicht an, weil die Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt dem Versicherten auch nicht zumutbar war (BSG Urteil vom 27.6.2012, aaO, RdNr 21-23; BSG Urteil vom 29.11.2006, aaO RdNr 21). Vor diesem Hintergrund sind in der Rechtsprechung der Instanzgerichte Zweifel daran aufgekommen, wie die verwendete und/oder-Formulierung zu verstehen ist.

Daher stellt der Senat nunmehr klar, dass der Schadensersatzanspruch unter Geltung des im SGB V geregelten Gewährleistungsanspruchs nicht nur in Fällen, in denen ein Mangel durch Nachbesserung behoben werden kann, sondern auch bei Erforderlichkeit einer Neuanfertigung des Zahnersatzes voraussetzt, dass dem Versicherten die Nacherfüllung durch den bisherigen Zahnarzt nicht zumutbar ist. Das Recht des Versicherten zur freien Arztwahl (§ 76 Abs 1 Satz 1 SGB V) wird dadurch in der Zeit bis zum Abschluss einer bereits begonnenen Behandlung und darüber hinaus im Zeitraum der Gewährleistung auch in solchen Fällen eingeschränkt, in denen sich der Zahnersatz als unbrauchbar erweist. Die im hier maßgebenden Zeitraum in § 137 Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V aF geregelte, an das Werkvertragsrecht angelehnte Gewährleistung mit der Verpflichtung des Zahnarztes, die Erneuerung und die Wiederherstellung von Zahnersatz kostenfrei vorzunehmen, setzt voraus, dass der Versicherte dem bisher behandelnden Zahnarzt Gelegenheit gibt, die erforderliche Behandlung durchzuführen. Zwar wird ein Versicherter regelmäßig auch ein eigenes Interesse daran haben, bei Erforderlichkeit einer neuen Versorgung die kostenfreie Behandlung im Rahmen der Gewährleistung durch den bisher behandelnden Zahnarzt in Anspruch zu nehmen. Ausschlaggebend dafür ist, dass der durch § 137 Abs 4 Satz 4 SGB V aF begründete Anspruch auf kostenfreie Erneuerung nicht auf den Festzuschuss nach § 55 SGB V begrenzt ist, sondern auch den Eigenanteil des gesetzlich Versicherten einschließt. Das ändert aber nichts daran, dass der Versicherte mit der Entscheidung, auf die Inanspruchnahme seiner Rechte aus der Gewährleistung zu verzichten, auch die Krankenkasse und damit die Gesamtheit der Beitragszahler belastet. Dazu ist er nur in den durch das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 2 Abs 1 Satz 1, § 12 SGB V) gesetzten Grenzen berechtigt. Zudem fehlt ein wirtschaftlicher Anreiz des Versicherten zur Inanspruchnahme des bisher behandelnden Zahnarztes vollständig, wenn dieser aufgrund seiner wirtschaftlichen Verhältnisse durch einen Eigenanteil unzumutbar belastet würde und deshalb Anspruch auf Übernahme der für die Regelversorgung tatsächlich anfallenden Kosten hat (vgl § 55 Abs 2 Satz 1 SGB V). Auch in diesen Fällen erscheint es aber nicht gerechtfertigt, dass der Versicherte den Zahnarzt, der die Nachbesserung bzw Neuanfertigung vornimmt, ohne Rücksicht auf die der Krankenkasse dadurch entstehenden Kosten frei wählen kann. Der Gewährleistungsanspruch für Füllungen und Zahnersatz dient nicht allein dem einzelnen Versicherten, sondern daneben auch der Entlastung der Krankenkassen und damit der Beitragszahler von Kosten, die Folge einer mangelhaften Versorgung mit Zahnersatz sind. Dem kann nicht mit Erfolg entgegengehalten werden, dass letztlich nicht die Krankenkasse, sondern der Zahnarzt, der die mangelhafte prothetische Versorgung durchgeführt hat und dem keine Gelegenheit zur Nacherfüllung gegeben wird, mit Kosten belastet wird, wenn der Krankenkasse bei Erforderlichkeit einer Neuanfertigung ein Schadensersatzanspruch gegenüber dem Zahnarzt unabhängig von Fragen der Zumutbarkeit zugestanden wird. § 137 Abs 4 Satz 4 SGB V aF regelt keinen Schadensersatzanspruch gegenüber dem Zahnarzt, sondern eine Verpflichtung des Zahnarztes zur kostenfreien Erneuerung und Wiederherstellung. Zur Umsetzung dieser Verpflichtung ist der Zahnarzt auf die Mitwirkung des Versicherten angewiesen, den deshalb jedenfalls im Grundsatz eine entsprechende Obliegenheit zur Mitwirkung trifft (zur entsprechenden Obliegenheit des Bestellers im Werkvertragsrecht vgl OLG Düsseldorf, Urteil vom 18.12.2015 - I-22 U 84/15 - NJW-RR 2016, 533 RdNr 36; Sprau in Palandt, BGB, 76. Aufl 2017, § 634 RdNr 2 mwN).

Es gibt für die Zeit seit der Einführung der Gewährleistungsverpflichtung des Zahnarztes aus Sicht des Senats auch keinen sachlichen Grund dafür, einerseits die freie Arztwahl des Versicherten in Fällen zu beschränken, in denen ein Mangel durch "Nachbesserung" behoben werden kann und andererseits in Fällen, in denen eine Neuanfertigung erforderlich ist, dem Versicherten generell das uneingeschränkte Wahlrecht zu eröffnen. Gegen eine solche Differenzierung spricht, dass der an das Werkvertragsrecht angelehnte § 137 Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V aF (seit dem 1.1.2016: § 136a Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V) keine entsprechende Unterscheidung vornimmt und den Gewährleistungsanspruch auf die kostenfreie "Erneuerung und Wiederherstellung" von Zahnersatz - und damit auch eine erforderliche Neuanfertigung - erstreckt. Auch im Werkvertragsrecht sind im Übrigen die Mängelbeseitigung und die Neuherstellung mit der Neufassung des § 635 Abs 1 BGB durch Art 1 Abs 1 Nr 38 des Gesetzes zur Modernisierung des Schuldrechts (BGBl I, 3138) ausdrücklich als Methoden der Nacherfüllung gleichwertig nebeneinander gestellt worden (vgl Busche in MüKo, BGB, 6. Aufl 2012, § 635 RdNr 10, mwN in Fn 27; BT-Drs 14/6040 S 264 f; vgl auch die bereits vor der gesetzlichen Neufassung ergangene Rspr: BGH Urteil vom 10.10.1985 - VII ZR 303/84 - BGHZ 96, 111). Auch trifft es nicht zu, dass eine erforderliche Neuanfertigung des Zahnersatzes generell mit höheren Belastungen für den Versicherten verbunden wäre, als Maßnahmen der Nachbesserung. Anders als der Begriff der Unbrauchbarkeit nahelegen könnte, indiziert die Erforderlichkeit einer Neuanfertigung ferner nicht generell das Vorliegen eines besonders groben Fehlers des Zahnarztes, der eine Zerstörung des Vertrauensverhältnisses zur Folge haben müsste. Das zeigt gerade der vorliegende Fall, in dem dem Bruch der Krone ein technischer Mangel bei der Herstellung und damit ein Mangel zu Grunde lag, der nicht ohne Weiteres allein dem Zahnarzt, sondern auch dem Zahntechniker angelastet werden kann. Dem entsprechend hat die Versicherte das fehlende Vertrauensverhältnis nicht mit der mangelhaften zahnärztlichen Behandlung, sondern mit dem Umstand begründet, dass sie sich bereits vor dem Auftreten des Mangels (Bruch an der Teilkrone) bei einem anderen Zahnarzt in Behandlung begeben hatte und, sich deshalb auch wegen der erforderlich gewordenen Neuanfertigung der Teilkrone durch den neuen Zahnarzt behandeln lassen wollte.

bb) Vorliegend wäre es der Versicherten zumutbar gewesen, die Eingliederung der neu angefertigten Teilkrone durch den bisher behandelnden Zahnarzt vornehmen zu lassen, den die Gewährleistungspflicht trifft. In diesem Fall hätten für die Erneuerung nach § 136 Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V keine Kosten in Rechnung gestellt werden können. Die klagende Krankenkasse hat unter diesen Umständen keinen Anspruch darauf, dass die beklagte KZÄV gegenüber der beigeladenen Zahnärztin einen Schadensersatz für Kosten festsetzt, die nur dadurch entstanden sind, dass die Klägerin gegenüber der Versicherten die Kosten der Behandlung durch einen anderen Zahnarzt (bis zur Höhe des Festzuschusses) übernommen hat.

Bezogen auf die Beurteilung der Zumutbarkeit geht der Senat allerdings davon aus, dass der ärztliche Behandlungsvertrag durch ein besonderes Vertrauensverhältnis geprägt ist (vgl auch BGH Urteil vom 29.3.2011 - VI ZR 133/10 - NJW 2011, 1674 RdNr 14). Daher können keine hohen Anforderungen an die vom Versicherten geltend gemachte Unzumutbarkeit einer Nacherfüllung durch den bisher behandelnden Zahnarzt gestellt werden. Das gilt sowohl für Fälle, in denen der Mangel durch Nachbesserung behoben werden kann, wie auch für Fälle, in denen eine Neuanfertigung erforderlich ist. Durch schwerwiegende Behandlungsfehler kann das für jede ärztliche Behandlung erforderliche Vertrauensverhältnis unabhängig davon zerstört werden, ob dieser Fehler die vollständige Unbrauchbarkeit zur Folge hat. Entsprechendes gilt, wenn der Zahnarzt einen später gutachtlich bestätigten Behandlungsfehler gegenüber dem Versicherten nachhaltig bestreitet und sich uneinsichtig zeigt (zu einer solchen Konstellation vgl BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 21/06 R - SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 21) oder wenn eine Beseitigung des Mangels bei Nachbesserungsversuchen wiederholt nicht gelingt (vgl BSG Urteil vom 27.6.2012 - B 6 KA 35/11 R - SozR 4-5545 Allg Nr 1 RdNr 21). Auch Umstände, die in keinem Zusammenhang mit dem Verhalten des Zahnarztes stehen, können die Unzumutbarkeit begründen. So kann es dem Versicherten nach einem Wechsel seines Wohnortes auf Grund der konkreten Umstände (zurückzulegende Entfernung, Verkehrsverbindungen, Mobilität ua) unzumutbar sein, den bisher behandelnden Zahnarzt für die Erneuerung oder Wiederherstellung des Zahnersatzes in Anspruch zu nehmen. Solche Umstände lagen hier jedoch nach den nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen und damit für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nicht vor.

BSG, Urteil vom 10.05.2017 – B 6 KA 15/16 R


Festzuschuss, implantologische Vorleistungen; Genehmigung HKP

Kurzfassung:

1. Die Erstversorgung mit einer Suprakonstruktion auf einem Implantat stellt, bei Vorliegen der in Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinie genannten Voraussetzungen (zahnbegrenzte Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie bei atrophiertem zahnlosen Kiefer), eine Regelversorgung im Sinne des § 55 Abs. 2 SGB V dar.

2. Bei der Versorgung mit einer vollverblendeten anstelle einer teilverblendeten Krone handelt es sich in diesem Fall um eine gleichartige Versorgung im Sinne des § 55 Abs. 4 SGB V.

3. Nach Genehmigung eines prothetischen Heil- und Kostenplanes, der Material- und Laborkosten umfasst, kann die Krankenkasse nachträglich nicht mehr einwenden, bei den Laborkosten handle es sich um implantologische und nicht um prothetische Kosten.

4. Es bleibt dahingestellt, ob es sich bei Implantataufbauten, prothetischen Aufbaupfosten oder implantatbezogenen Verbindungselementen um Positionen handelt, die der Zahnkrone oder dem Implantat zuzuordnen sind.

Aus den Entscheidungsgründen

Streitig ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung von implantatgestütztem Zahnersatz um implantologische (Vor-)Leistungen.

Die Zahnärztin hatte bei einem Patienten eine vollkeramische Krone als Suprakonstruktion auf einem Implantat eingegliedert. Der zuvor von der Krankenkasse genehmigte Heil- und Kostenplan sah einen Festzuschuss für eine dreigliedrige Brücke vor, der Material- und Laborkosten enthielt.

Die klagende Krankenkasse verlangte von der beklagten KZV die Berichtigung der Abrechnung

- da die Versorgung mit einer vollverblendeten Krone anstatt mit einer teilverblendeten Krone erfolgte und
- da es sich bei den zahntechnischen Kosten für Implantataufbauten, prothetischen Aufbaupfosten und implantatbezogenen Verbindungselementen um Positionen handele, die dem Implantat und nicht der Krone zuzuordnen seien.

Die Berichtigung hat die KZV abgelehnt. Das BSG hat dies für rechtmäßig gehalten.

Die Krankenkasse hat die Klage zurückgenommen, soweit sie geltend machte, die Mehrkosten, die dadurch entstanden sind, dass bei der Patientin anstelle der Regelversorgung (teilverblendete Krone) eine aufwändigere gleichartige Versorgung (vollverblendet Krone) eingegliedert worden ist, so dass nur noch der zweite o.g. Punkt Gegenstand des Revisionsverfahrens war.

Das BSG hat es (bedauerlicher Weise) offengelassen, ob es sich bei den zahntechnischen Kosten für Implantataufbauten, prothetischen Aufbaupfosten und implantatbezogenen Verbindungselementen um Positionen handele, die dem Implantat und nicht der Krone zuzuordnen seien. Jedenfalls sei es der Kasse verwehrt, Kürzungen zu verlangen, wenn sie zuvor den Heil- und Kostenplan genehmigt habe, der die Implatataufbauten bereits enthielt.

Das Gericht weist darauf hin, dass es sich bei der Erstversorgung mit einer Suprakonstruktion, bei Vorliegen der in Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinie genannten Voraussetzungen (zahnbegrenzte Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie bei atrophiertem zahnlosen Kiefer), eine Regelversorgung darstelle. Die Einordung als Regelversorgung werd nicht dadurch in Frage gestellt, dass in den der Festzuschuss-Richtlinie kein speziell dafür gebildeter Festzuschuss bestimmt ist (weshalb die Zahnärztin die Festzuschüsse für eine vestibulär verblendete dreigliedrige Brücke herangezogen hatte).

Das BSG hat es offen gelassen, ob der Gemeinsame Bundesausschuss spezielle Festzuschüsse für den genannten Fall hätte regeln müssen. Jedenfalls werde die Zuordnung der Suprakonstruktion zur Regelversorgung (bei Vorliegen der in Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinie genannten Ausnahmetatbestände) Festzuschuss in Teil A. Nr. 6 Satz 1 der Festzuschuss-Richtlinie ausdrücklich bestätigt.

Evtl. Fehler bei der Festsetzung des Festzuschusses können mit der bestandskräftigen Genehmigung des Heil- und Kostenplanes durch die Krankenkasse nicht mehr angegriffen werden. Dies trifft auch für alle Positionen aus der Rechnung zu den Material- und Laborkosten zu. Die Genehmigung der Krankenkasse habe die Material- und Laborkosten einschließlich solcher Kostenbestandteile umfasst, die möglicherweise eher dem Implantat als der Suprakonstruktion zugeordnet werden könnten und gewusst, dass diese bis zur Höhe des Festzuschusses zum Gegenstand der Abrechnung gegenüber der KZV gemacht würden.

Die Genehmigung der Kasse entfalte zwar nur unmittelbare Wirkung nur gegenüber dem Versicherten. In der Rechtsprechung des BSG sei jedoch geklärt, dass die Genehmigung jedenfalls indirekt auch eine Bindung der Krankenkasse im Verhältnis zum Vertragszahnarzt und zum KZV erzeuge.

BSG, Urteil vom 10.05.2017 – B 6 KA 9/16 R


Regelversorgung; Edelmetallversorgung

Kurzfassung:

1. Eine Edelmetallversorgung kann zur Regelversorgung iSd § 56 Abs 1, Abs 2 S 2 und 3 SGB V gehören, wenn das Restgebiss bereits mit Edelmetall versorgt ist. (Rn.14)

2. Der Leistungsanspruch des § 55 SGB V besteht in der Bezuschussung der Kosten der Regelversorgung, also in einer Geldleistung, nicht in einer Sachleistung.

Aus den Entscheidungsgründen

Es handelt sich um eine erstinstanzliche Entscheidung im einstweiligen Anordnungsverfahren. Das Hauptverfahren ist unter dem Aktenzeichen S 10 KR 563/14 beim SG Chemnitz anhängig. Das Urteil wird im Kommentar ausführlich besprochen werden.

SG Chemnitz, Urteil vom 04.04.2017 – S 10 KR 270/15 ER


Unterkiefer-Protrusionsschiene

Kurzfassung:

Das Gericht hält die Versorgung mit einer Unterkiefer-Protrusionsschiene als gegenüber der CRAP-Therapie vorrangig zulässige Behandlungsmethode.

Aus den Entscheidungsgründen

Die Beteiligten streiten über die Versorgung der Klägerin mit einer Unterkiefer-Protrusionsschiene (Kostenübernahme in Höhe von ca. 1.800 Euro).

Bei der 1965 geborenen Patientin besteht ein leichtgradiges Schlafapnoesyndrom mit klinisch-relevanter Tagessymptomatik mit Morgenmüdigkeit, Tagesmüdigkeit und Konzentrationsstörungen, morgendlichem Kopfschmerz sowie depressiven Verstimmungen. Sie beantragte im März 2012 die Kostenübernahme für eine Unterkiefer-Protrusionsschiene unter Vorlage eines Heil- und Kostenplans und eines Kostenvoranschlags ihres Zahnarztes sowie verschiedener weiterer Unterlagen (Stellungnahme des Zahnarztes, Aufsatz und Positionspapier der Deutschen Gesellschaft zahnärztlicher Zahnmedizin - DGZS -). Nach Vorlage dieser Unterlagen beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) lehnte die Krankenkasse den Antrag ab: Bei der Unterkiefer-Protrusionsschiene handele es sich um kein gelistetes Hilfsmittel. Der Einsatz eines CPAP-Gerätes stehe als Therapie zur Verfügung, gegenüber dem laut Studien die Unterkiefer-Protrusionsschiene unterlegen sein solle. Es sei vorliegend keine fachärztliche Begründung gegen die Anwendung der CPAP-Therapie ersichtlich.

Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch, mit dem sie geltend machte, dass seit Oktober 2011 keine Anwendung der CPAP-Therapie bzw. der Maskentherapie mehr erfolge, da diese nicht mehr toleriert werde. Die Maske verrutsche nachts im Schlaf, wecke wiederholt durch entweichende Luft, verursache Wiedereinschlafstörungen und erweise sich als stark sozialstörend. Sie konnte maximal 4 Stunden genutzt werden. Sie nutze die Maske seit Oktober 2011 nicht mehr, weil die Nebenwirkungen zum Schluss ein Angstgefühl vor dem Schlafengehen entwickelt hätten. Im Gegensatz dazu könne sie bereits mit der Unterkiefer test schiene über 7 Stunden durchschlafen und brauche seitdem auch kein Schlafmittel mehr. Die Nasenschleimhäute seien deutlich erholt und sie fühle sich ausgeschlafener und gesünder.

Das Gericht führt u.a. aus:

Medizinisch notwendig ist die Versorgung mit einer Unterkiefer-Protrusionsschiene, da die Klägerin nachweislich an einem Schlafapnoesyndrom leidet. Die polysomnographischen Untersuchungen haben insoweit eine Verbesserung der Frequenz der Atemaussetzer ergeben (ohne Therapie: 14 pro Stunde, mit Unterkieferprotrusionsschiene: 2,5 pro Stunde - siehe auch Polysomnographie-Auswertung, P/I, vom 18.2.2012 -). Die von den behandelnden Ärzten im Jahr 2011 zunächst und später von der Beklagten und dem MDK für angezeigt gehaltene CPAP-Therapie hat dagegen nicht den erforderlichen Behandlungserfolg ergeben, da unabhängig von dem insoweit messbaren Behandlungserfolg (vgl. Darstellung der Klägerin im Widerspruchsschreiben vom 28.3.2012: unter CPAP-Therapie ein AHI von 7,7 pro Stunde (?) ) wurde die CPAP-Therapie nicht toleriert, womit der vorliegende Fall keinen Einzelfall darstellt (vgl. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung & Schlafmedizin - DGSM - zu "Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen"; Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin (Suppl 1). 2009, S. 65).

Der Versorgung mit einer Unterkiefer-Protrusionsschiene steht nicht der Umstand entgegen, dass die Unterkiefer-Protrusionsschiene im Hilfsmittelverzeichnis nicht mehr gelistet ist (seit Januar 2006: vgl. Gutachten des MDK vom 2.7.2012, S. 3). Insoweit folgt die Kammer nach eigener Prüfung der nachvollziehbaren und überzeugenden rechtskräftigen Entscheidung des Sozialgerichts Kiel vom 11.4.2013 (a.a.O.). Insbesondere haben die dort aufgeführten Umstände, dass die einschlägige S3-Leitlinie "Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen" bei Patienten mit leichter oder mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe die Unterkiefer-Protrusionsschiene als eine Therapieoption mit dem hohen Evidenzgrad "A" aufführt (vgl. Seite 19 der Kurzfassung der Leitlinie i.V.m. der Langfassung, a.a.O., S. 5), überzeugt; sowie der weitere zutreffende Hinweis, dass auch der Gemeinsame Bundesausschuss offensichtlich nicht von der Erforderlichkeit einer positiven Empfehlung gem. § 135 SGB V ausgeht (Zusammenfassender Bericht des Unterausschusses "Ärztliche Behandlung" des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beratungen von 1998 - 2004 zur Bewertung der Polygraphie und Polysomnographie im Rahmen der Differenzialdiagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen gem. § 135 Abs. 1 SGB V, vom 27.01.2006, S. 23). Darüber hinaus erachtete der Gemeinsame Bundesausschuss die Unterkiefer-Protrusionsschiene ("Esmarch-Orthese") offensichtlich nicht nur als wirksames Mittel, sondern im Verhältnis zur CPAP-Therapie als eine vorrangige Behandlungsmethode: "Reichen diese Maßnahmen (u.a. Unterkiefer-Protrusionsschiene; die Verfasserin) nicht aus und besteht weiterhin eine behandlungsbedürftige Schlafapnoe, hat sich der Einsatz der so genannten CPAP-Therapie bewährt (Zusammenfassender Bericht des Unterausschusses "Ärztliche Behandlung"; a.a.O. S. 23).

Auch das Bundessozialgericht hat in der von der Beklagten in Bezug genommenen Entscheidung vom 28.9.2006 - B 3 KR 28/05 R - (juris.de) ausgeführt, dass eine Anerkennung einer neuen Behandlungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 135 SGB V nicht herbeizuführen ist, wenn ein Hersteller ein neues Hilfsmittel auf den Markt bringt, das nicht der Anwendung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode dient, sondern im Rahmen einer eingeführten, anerkannten Behandlungsmethode zum Einsatz kommen soll (a.a.O., Rd. 32). Nichts anderes kann gelten, wenn die Anwendung des Hilfsmittels in der Vergangenheit bereits anerkannt war, sowie dies vorliegend ausweislich der bis 2006 (vgl. MDK-Gutachten vom 2.7.2012) geltenden Hilfsmittelliste der Fall war. Hinzu kommt, dass - wie bereits ausgeführt - jedenfalls seit 2009 erhebliche Evidenzen und eine entsprechende S3-Leitlinie existieren.

SG Düsseldorf, Urteil vom 26.02.2015 – S 8 KR 779/13


Wirtschaftlichkeitsprüfung, Zufälligkeitsauswahl

Kurzfassung:

Eine Zufälligkeitsprüfung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung ist nicht gem. § 6 Abs 2 der Richtlinie Zufälligkeitsprüfung der KZV Niedersachsen wegen einer im Quartal zuvor durchgeführten statistischen Auffälligkeitsprüfung ausgeschlossen. Auf der Grundlage der gesamtvertraglichen Regelung auf Landesebene zur Zufälligkeitsprüfung kann bei einer repräsentativen Einzelfallprüfung mit Hochrechnung die Einzelfallprüfung auf statistische Auffälligkeiten beschränkt bleiben.

Aus den Entscheidungsgründen

Die Entscheidung ist maßgeblich durch die Wirtschaftlichkeitsprüfvereinbarung der KZV Niedersachsen und den Krankenkassen(verbänden) geprägt, weshalb im folgenden nur einige Kernaussagen dargestellt werden:

1. Die KZV hat sowohl die Praxisauswahl für die Zufälligkeitsprüfung, als auch die Fallauswahl durch einen automatischen Zufallsgenerator durchgeführt und konnte die Protokolle der Stichprobenauswahl vorlegen.

2. Bei der Stichprobenauswahl können Gesamtfallwerte, die den Fachgruppendurchschnitt um mehr als 40 % überschreiten, berücksichtigt werden.

3. Ein Ausschluss von Zufälligkeitsprüfungen innerhalb von zwei Jahren bezieht sich nicht auf andere Prüfmethoden.

4. Bei der repräsentativen Einzelfallprüfung mit Hochrechnung ist grundsätzlich ein Sicherheitsabschlag von 25 % vorzunehmen.

SG Hannover, Urteil vom 25.01.2017 – S 35 KA 2/13


Splittingverbot

Kurzfassung:

1. Das sog Splittingverbot findet auch in der Konstellation Anwendung, in der ein MKG-Chirurg in einer Berufsausübungsgemeinschaft mit Zahnärzten tätig wird, die nicht auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.

2. Das Splittingverbot ist mit höherrangigem Recht vereinbar. Es verstößt insbesondere nicht gegen Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG.

Aus den Entscheidungsgründen

Das Urteil ergänzt das Urteil vom B 6 KA 16/15 R vom 30.11.2016, welches im Kommentar besprochen worden ist.

Hinweis: das Urteil nimmt Bezug auf ein Urteil des BSG vom 04.05.2016, B 6 KA 16/15 R, welches ich Ihnen bereits am 12.06.2016 habe zukommen lassen. Es bestätigt ein Urteil des Hessisches LSG vom 25.02.2015, L 4 KA 42/14. Dieses kann aus dem Kommentar entfernt werden. Ich habe deshalb das Stichwortverzeichnis entsprechend angepasst (vgl. Datei LRW Splittingverbot).

BSG, Urteil vom 30.11.2016 – B 6 KA 17/15 R


Degression

Kurzfassung:

1. Die Degressionsgrenzwerte bei Berufsausübungsgemeinschaften richten sich nach der Zahl der zahnärztlichen Mitglieder; die Degressionsberechnung ist mithin nicht zahnarztbezogen, sondern (grundsätzlich) praxisbezogen durchzuführen.

2. Die Degressionsberechnung hat grundsätzlich jahresbezogen zu erfolgen; eine zeitanteilige Degressionsberechnung der Art, dass einer in bestimmten Zeitabschnitten erbrachten Leistungsmenge in Punkten die zeitanteiligen Degressionsgrenzwerte gegenübergestellt werden, ist im Gesetz nicht angelegt (vergleiche BSG, 5. Mai 2010, B 6 KA 21/09).

3. Die bloße Änderung der personellen Zusammensetzung einer fortbestehenden Gemeinschaftspraxis kann eine Abweichung vom Jahresbezug nicht rechtfertigen, wenn die Praxis als juristische Person unverändert, wenn auch in unterschiedlicher Besetzung, während des gesamten Jahres fortbesteht.

Aus den Entscheidungsgründen

Die Beteiligten streiten um die Degressionskürzung 2010, bei der die beklagte KZV keine jahresbezogene, sondern eine hiervon abweichende Degressionsberechnung für die jeweilige Geltungsdauer einer ABE-Nummer (besondere Kennzeichnung von Berufsausübungsgemeinschaften der KZV Bayerns) vorgenommen hatte. Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts, die im Jahr 2010 in wechselnder Zusammensetzung unter sieben verschiedenen ABE-Nummern an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnahm.

Zur Begründung für die Abweichung vom Jahresbezug bezog sich die KZV auf die Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 03.12.1997 (Az. 6 RKa 79/96) und vom 05.05.2010 (Az. B 6 KA 21/09 R). Dort habe das BSG ausgeführt, dass sich bei Teilzeit- oder nicht ganzjähriger Beschäftigung eines Zahnarztes in der Praxis die zusätzlich zu berücksichtigende Punktmenge entsprechend der Beschäftigungsdauer verringere. Dieser Grundsatz gelte auch für eine nur zeitweise Tätigkeit eines Partners in einer Gemeinschaftspraxis.

Das LSG hat die stattgebenden Urteile des SG und die Bescheide der KZV aufgehoben. Die KZV habe die Vorschriften über die Punktwertminderung (gemeint ist wohl die Punktzahlminderung) vorliegend nicht zutreffend umgesetzt. Sie habe nicht berücksichtigt, dass die Degressionsberechnung grundsätzlich jahresbezogen zu erfolgen habe und vorliegend ein Abweichen von diesem Grundsatz nicht geboten gewesen sei.

Das Gericht führt zur Begründung u.a. aus:

Die Degressionsgrenzwerte bei Berufsausübungsgemeinschaften richten sich nach der Zahl der zahnärztlichen Mitglieder (§ 85 Abs. 4b Satz 3 SGB V); die Degressionsberechnung ist mithin nicht zahnarztbezogen, sondern (grundsätzlich) praxisbezogen durchzuführen. Die Degressionsberechnung hat grundsätzlich jahresbezogen zu erfolgen; eine zeitanteilige Degressionsberechnung der Art, dass einer in bestimmten Zeitabschnitten erbrachten Leistungsmenge in Punkten die zeitanteiligen Degressionsgrenzwerte gegenüber gestellt werden, ist im Gesetz nicht angelegt (vergleiche BSG, Urteil vom 05.05.2010, B 6 KA 21/09, … zur quartalsbezogenen Degressionsberechnung). Das Gesetz geht vielmehr grundsätzlich von einer jahresbezogen Berechnung aus. Dies bestätigt auch der Umkehrschluss aus § 85 Abs. 4b Satz 5 SGB V, wonach bei nicht ganzjähriger Beschäftigung eine Verringerung der Punktmengengrenzen zu erfolgen hat. Im Übrigen würde eine zeitabschnittsweise bzw. quartalsbezogene Degressionsberechnung Praxen mit stark schwankenden Umsätzen benachteiligen und zudem erheblichen Verwaltungsaufwand bedingen. Das BSG hat jedoch Ausnahmen vom Jahresbezug angenommen, wenn in Ausnahmefällen aus Sachgründen Abweichungen geboten sind, wobei eine bloße Änderung der Abrechnungsnummer keine vom Regelfall abweichende Degressionsberechnung erfordert, weil dieser lediglich eine Ordnungsfunktion zukommt (Urteil vom 05.05.2010, B 6 KA 21/09 R, …). Eine jahresbezogene Degressionsberechnung verbietet sich beispielsweise, wenn die Degressionsvorschriften nur für einen Teil des Jahres gelten (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 15) oder wenn ein Vertragsarzt im Laufe eines Jahres seine Tätigkeit aufnimmt oder vor Ablauf des Kalenderjahres aufgibt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 57 Rn. 33). Daraus folgt, dass Zahnärzte, die nur für einen Teil des Kalenderjahres Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis sind, bei der Bemessung der Degressionsgrenze nur anteilig in Ansatz zu bringen sind (BSG Urteil vom 03.12.1997 - 6 RKa 79/96 - USK 97155; BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, Rn. 10; BSG Urteil vom 08.02.2006 - B 6 KA 27/05 R - USK 2006-88 = GesR 2006, 365 = Juris Rn. 12). Auch wenn ein Zahnarzt von einer Gemeinschaftspraxis in eine andere Gemeinschaftspraxis wechselt, bedarf es zwingend einer zeitanteiligen sowie nach Praxen getrennten Degressionsberechnung (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 57 Rn. 34). Eine Ausnahme vom Grundsatz der Jahresbezogenheit der Degressionsberechnung hat das BSG ferner als zwingend erforderlich angesehen, wenn ein Zahnarzt, der bisher in Einzelpraxis tätig war, während des laufenden Kalenderjahres in eine Gemeinschaftspraxis eintritt. Die Notwendigkeit einer Abweichung vom Grundsatz der jahresbezogenen Degressionsberechnung ergibt sich in diesem Fall daraus, dass eine Honorarrückforderung aus der Zeit der Tätigkeit des Zahnarztes in Einzelpraxis anderenfalls Forderungen beinhalten würde, für die die Gemeinschaftspraxis keine "Haftung" träfe, weil es sich um Altschulden handelt. Die Belastung einer Gemeinschaftspraxis mit Altschulden eines ihrer Mitglieder widerspräche der Rechtsprechung des BSG (vgl. BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 31), nach der Honoraransprüche einer neu gebildeten Gemeinschaftspraxis nicht mit Forderungen verrechnet werden dürfen, die der K(Z)ÄV gegen einen der Praxispartner aus dessen vorangegangener Tätigkeit in Einzelpraxis zustehen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 57; vgl. bereits BSG Urteil vom 21.05.2003 - B 6 KA 33/02 R - MedR 2004, 172, Juris Rn. 24).

Hier liegt aber keine der o.g. Ausnahmen oder eine mit ihnen vergleichbare Ausnahmesituation vor. Vielmehr kann die bloße Änderung der personellen Zusammensetzung einer fortbestehenden Gemeinschaftspraxis eine Abweichung vom Jahresbezug nicht rechtfertigen. Denn die Klägerin bestand als juristische Person unverändert - wenn auch in unterschiedlicher Besetzung - während des gesamten Jahres 2010 fort. Insofern trifft schon die Grundkonstellation der genannten Urteile des Bundessozialgerichts aus den Jahren 2010 und 2013 nicht zu, bei denen jeweils eine jahresbezogene Degressionsberechnung durchgeführt wurde, dabei jedoch die Punktmengen der verschiedenen Rechtssubjekte Einzelpraxis und Gemeinschaftspraxis verrechnet wurden. …

Vorliegend streiten die Beteiligten aber nicht darum, ob die jeweils der Gemeinschaftspraxis angehörenden Vertragszahnärzte nur zeitanteilig entsprechend ihrer jeweiligen Mitgliedschaft in der BAG der Berechnung der Jahresgrenzwerte der Klägerin zu Grunde zulegen sind. Dies ist vielmehr unstreitig. Die Beklagte zieht vielmehr aus der Rechtsprechung des BSG zur zeitanteiligen Berücksichtigung den - unzutreffenden - Schluss, dass bei einer Änderung der Zusammensetzung der Gemeinschaftspraxis bzw. BAG zwangsläufig auch eine zeitanteilige Degressionsberechnung abweichend vom Jahresbezug zwingend erforderlich sei. Hierfür besteht aber kein Anlass. Denn soweit die Klägerin kontinuierlich in Form einer BAG lediglich in wechselnder personeller Zusammensetzung gearbeitet hat und damit keine Statusänderung vorliegt, stellt sich die in der genannten Entscheidung (BSG, Urteil vom 05.05.2010, B 6 KA 21/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 57) vom BSG hervorgehobene Gefahr einer Mehrfachberücksichtigung der wechselnden Mitglieder nicht, weil schon § 85 Abs. 4b Satz 5 SGB V bei nicht ganzjähriger Tätigkeit der Zahnärzte in der Gemeinschaftspraxis eine jeweils zeitanteilige Berücksichtigung vorgibt. Auch die jene Entscheidung prägende Problematik, dass eine jahresbezogene Degressionsberechnung zu einer Übertragung der degressionsbedingten "Altverbindlichkeiten" aus der Einzelpraxis auf die Mitglieder der nachfolgenden Gemeinschaftspraxis geführt hätte - in dem Sinne, dass die Mitglieder der Gemeinschaftspraxis degressionsbedingte Honorarkürzungen zu tragen gehabt hätten, obwohl die Überschreitung der Degressionsgrenzen weitgehend auf den Umfang der noch in Einzelpraxis durchgeführten vertragszahnärztlichen Tätigkeit eines ihrer Mitglieder zurückzuführen war (s. BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 57 Rn. 37 ff) - ist vorliegend nicht gegeben. Denn die Haftungsproblematik des einzelnen Vertrags(zahn)arztes beim Übergang einer Einzelpraxis in eine BAG besteht nicht bei einem Mitgliederwechsel innerhalb einer kontinuierlich in Form der gleichen juristischen Person geführten Gemeinschaftspraxis bzw. BAG. Dies folgt bereits daraus, dass nach der Rechtsprechung des BSG eine fortwährende Haftung der Gemeinschaftspraxis - und damit der aktuellen Mitglieder - für gegen sie gerichtete Forderungen besteht (vgl. BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 57 Rn. 16). Auch ergäbe sich ein Wertungswiderspruch, wenn der Eintritt neuer Gesellschafter in eine Gemeinschaftspraxis bzw. BAG dazu führte, dass sie im Rahmen der Degressionsberechnung nicht als einheitliche Gemeinschaftspraxis angesehen wird, obwohl eine durchgängige Haftung der Gemeinschaftspraxis bzw. ihrer Mitglieder für Verpflichtungen der "Vorgänger-Gemeinschaftspraxis" besteht (vgl. BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 57 Rn. 16).

Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 12.10.2016 – L 12 KA 5055/13


Lücken in der Behandlungsdokumentation

Kurzfassung:

Dokumentationslücken können nicht nur durch die Vernehmung von Zeugen "geschlossen" werden; vielmehr kann auch allein eine Anhörung des beklagten (Zahn-)Arztes einen nicht dokumentierten Zustand bzw. Geschehensablauf belegen.

Aus den Entscheidungsgründen

Hinweis: der in RID 17-02 aufgeführte Beschluss (S. 98) ist ein Beschluss, mit dem das OLG verkündete, die Berufung aller Voraussicht nach zurückzuweisen. Hier besprochen ist der endgültige Zurückweisungsbeschluss vom 29.07.2016.

Es handelt sich um einen Beschluss, mit dem die Berufung der Patientin gegen ein Urteil des LG Koblenz zurückgewiesen worden ist.

Das Gericht führt u.a. aus:

Anders als die klagende Patientin ausführt, können Dokumentationslücken nicht nur durch die Vernehmung von Zeugen "geschlossen" werden; vielmehr kann auch allein eine Anhörung des beklagten (Zahn-)Arztes einen nicht dokumentierten Zustand bzw. Geschehensablauf belegen. Bereits die Angaben des Beklagten genügen hierfür. Die Angaben der Zeugin ... [Zahnarzthelferin] bestätigen die Befundsituation (lediglich) ergänzend.

OLG Koblenz, Urteil vom 29.07.2016 – 5 U 39/16


Regressanspruch Krankenkasse gegen KZV bei Mängeln bei Zahnersatz

Kurzfassung:

Ein Regressanspruch einer Krankenkasse gegenüber einer KZV wegen eines Mangels bei Zahnersatz setzt voraus, dass es dem Versicherten unzumutbar sei, den Mangel durch den erstbehandelnden Zahnarzt beheben zu lassen. Dies gilt auch wenn der Mangel nur durch Neuanfertigung des Zahnersatzes behoben werden kann (Aufgabe der früheren Rechtsprechung).

Aus den Entscheidungsgründen

Die klagende Krankenkasse macht gegenüber der beklagten KZV die Festsetzung eines Schadensersatzanspruchs gegen eine Vertragszahnärztin geltend.

Die Zahnärztin hatte einer GKV-Versicherten eine Teilkrone eingegliedert, von der nach etwa 22 Monaten ein Stück abbrach. Die Versicherte erklärte auf Nachfrage der Krankenkasse, dass sie schon vor einiger Zeit den Zahnarzt gewechselt habe. Weil zu der ursprünglichen Zahnärztin kein Vertrauensverhältnis mehr bestehe sei eine Nachbesserung durch diese ausgeschlossen. Ein zahnmedizinisches Gutachten kam zu dem Ergebnis, dass die Teilkrone mangelhaft gearbeitet und neu anzufertigen sei. Daraufhin machte die Krankenkasse gegenüber der KZV geltend, dass ein Schadensersatz in Höhe des gezahlten Festbetrags (ca. 173 Euro) gegen die Beigeladene festzusetzen sei. Außerdem machte sie die Gutachterkosten geltend.

Die KZV lehnte die Erstattungsforderung mit der Begründung ab, dass die Zahnärztin zur Nachbesserung bereit gewesen sei und dass der Versicherten eine erneute Behandlung durch diese auch zumutbar gewesen wäre. Gründe für einen Vertrauensverlust seien nicht nachvollziehbar. Dem Widerspruch der Krankenkasse half die KZV allein bezogen auf die Gutachterkosten ab.

Klage und Berufung der Krankenkasse blieben ohne Erfolg. Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, dass ein Regress nicht nur bei Erforderlichkeit einer Nachbesserung, sondern auch in Fällen, in denen eine Nachbesserung wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses nicht möglich sei, davon abhänge, dass die Behandlung durch den bisherigen Zahnarzt für den Versicherten unzumutbar sei. Weil hier keine Gründe vorgetragen oder sonst ersichtlich seien, die gegen die Zumutbarkeit einer Neuanfertigung durch die ursprüngliche Zahnärztin sprächen, lägen die Voraussetzungen eines Schadensregresses nicht vor.

Das BSG hat die Revision der Krankenkasse zurückgewiesen.

Dem geltend gemachten Anspruch stehe entgegen, dass der ursprünglichen Zahnärztin nicht die Möglichkeit gegeben worden ist, den innerhalb des Zeitraums der Gewährleistung gebrochenen Zahnersatz neu anzufertigen, obwohl der Versicherten dies zumutbar gewesen wäre.

In der Rechtsprechung sei geklärt, dass ein Regressanspruch in Fällen, in denen ein Mangel durch Nachbesserung beseitigt werden kann, nur besteht, wenn dem Versicherten die Nachbesserung durch den bisher behandelnden Zahnarzt nicht zugemutet werden könne, weil das erforderliche Vertrauensverhältnis (zB nach mehreren erfolglosen Nachbesserungsversuchen) nicht mehr bestehe. Für Fallkonstellationen, in denen eine Nachbesserung nicht möglich, sondern eine Neuanfertigung des Zahnersatzes erforderlich sei, habe der Senat bezogen auf Zeiträume vor der Einführung der Gewährleistung ua für Zahnersatz im SGB V entschieden, dass es für den Regressanspruch, nicht auf die Zumutbarkeit für den Versicherten ankomme.

Daran hält das BSG nicht mehr fest: auch wenn der Mangel nur durch Neuanfertigung des Zahnersatzes behoben werden kann, setze ein Regressanspruch voraus, dass es dem Versicherten unzumutbar sei, den Mangel durch den erstbehandelnden Zahnarzt beheben zu lassen. Das Recht der freien Arztwahl des Versicherten sei insoweit beschränkt. Allerdings sei bei der Beurteilung der Zumutbarkeit für den Versicherten der besonderen Bedeutung des Vertrauensverhältnisses zwischen Zahnarzt und Patient Rechnung zu tragen. Auch unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe lägen nach den bindenden Feststellungen des LSG hier jedoch keine Gründe für eine Unzumutbarkeit vor.

BSG, Urteil vom 10.05.2017 – B 6 KA 15/16 R


Splitting-Verbot, MKG-Chirurgen

Kurzfassung:

Das sog Splittingverbot findet auch in der Konstellation Anwendung, in der ein MKG-Chirurg in einer BAG mit Zahnärzten tätig wird, die nicht auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Für das Eingreifen des Splittingverbots spielt es keine Rolle, dass die vertragsärztlichen Leistungen des MKG-Chirurgen von ihm in seiner Einzelpraxis und die vertragszahnärztlichen Leistungen von den Mitgliedern der BAG erbracht und abgerechnet werden. Da die BAG nach außen als Rechtseinheit auftritt, sind die Leistungen grundsätzlich allen Mitgliedern zuzurechnen.

Aus den Entscheidungsgründen

Das Splitting-Verbot verstößt nach Auffassung des BSG nicht gegen das Grundrecht auf Berufsausübungsfreiheit. Es diene der Sicherstellung einer effizienten Wirtschaftlichkeitskontrolle der besonderen Arztgruppe der MKG-Chirurgen, die als einzige Arztgruppe bei einem einheitlichen Versorgungsauftrag sowohl über eine ärztliche als auch eine zahnärztliche Zulassung verfügten. Die Berufsausübung dieser Gruppe werde durch das Splittingverbot nicht in unverhältnismäßiger Weise beeinträchtigt.

(Hinweis: Urteil liegt noch nicht im Volltext vor)

BSG, Urteil vom 30.11.2016 – B 6 KA 16/15 R


Wirtschaftlichkeitsprüfung; Schwere Fälle; kompensatorische Einsparungen

Kurzfassung:

Die statistische Durchschnittsprüfung ist zwar nicht mehr als Regelprüfmethode anzusehen. Es handelt sich aber um eine zulässige und anerkannte Prüfmethode, die ihre Rechtsgrundlage in § 106 II 4 SGB V i.V.m. der Prüfvereinbarung findet.

Die Prüfgremien sind nicht verpflichtet, Gründen für eine unterdurchschnittliche Fallzahl nachzugehen, soweit der Grenzwert von 20 % der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe erreicht oder überschritten wird (BSG, Urt. v. 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35).

Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung können schwere Fälle durch Herausrechnen derselben berücksichtigt werden, insb. bei Praxen, deren Fallzahl wesentlich niedriger liegt als bei dem Durchschnitt der Fachgruppe. Hierfür angenommene Fallwerte über 500 € bzw. über 400 € überschreiten nicht den Beurteilungsspielraum.

Es ist davon auszugehen, dass alle Zahnärzte entsprechend der Richtlinien (B III.2 i.V.m. § 92 SGB V) grundsätzlich großen Wert auf zahnerhaltende Maßnahmen legen. Kronenversorgung und Füllungstherapie sind daher nicht beliebig austauschbar. Extraktionen von Zähnen erfolgen generell nur dann, wenn eine zahnmedizinische Notwendigkeit hierfür besteht, vor allem bei Zähnen, die nicht mehr erhaltungsfähig und -würdig sind. Insofern kann auch zwischen Füllungsleistungen und Extraktionen kein Zusammenhang bestehen (keine kompensatorischen Einsparungen).

Aus den Entscheidungsgründen

Die Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen haben in Bayern von der in § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V vorgesehenen Möglichkeit Gebrauch gemacht, über die vorgesehenen Prüfungen hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten zu vereinbarenDie Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen haben in Bayern von der in § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V vorgesehenen Möglichkeit Gebrauch gemacht, über die vorgesehenen Prüfungen hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten zu vereinbaren.

Das Gericht führt u.a. aus:

„Problematisch erscheint aber, ab welchem Fallwert (-Betrag) von einem solchen schweren Fall auszugehen ist. Das Gericht möchte hier bewusst keinen bestimmten Fallwert angeben, zumal hier ein Beurteilungsspielraum der Beklagten besteht, hält jedoch die im Rundschreiben der KZVB vom 24.06.2015 (3/2015) genannten Fallwerte (über 500 EUR bzw. über 400 EUR) der Höhe nach für angemessen, um grundsätzlich einen schweren Fall annehmen zu können. Diese Fallwerte betreffen jedoch die Quartale des Jahres 2013. Zu dem strittigen Quartal gibt es jedoch keinerlei Datenmaterial. Es ist aber davon auszugehen, dass diese Werte auch im vorausgehenden Jahr Gültigkeit besitzen. Es wäre mit dem Gesichtspunkt der gleichmäßigen Verwaltungsübung und dem Gleichheitsgrundsatz aus Art. 3 Grundgesetz nicht zu vereinbaren, "schwere Fälle" aus unterschiedlichen Fallwerthöhen abzuleiten. Darauf kommt es aber letztendlich nicht an. Denn nicht allein die Höhe des Fallwertes darf ausschlaggebend für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit sein. Sie allein spiegelt nicht wider, ob es sich um ein Patientengut handelt, das vom Durchschnitt der Fachgruppe so erheblich abweicht, dass daraus die Überschreitung zu erklären wäre. Es kann sich diesbezüglich nur um ein Aufgreifkriterium handeln. Vorauszusetzen ist des Weiteren, dass die Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der durchgeführten Behandlungsmaßnahmen festzustellen ist. Der Beklagte hat im Quartal zwölf Fälle angefordert und diese nach den Ausführungen im angefochtenen Bescheid überprüft. Er hat dabei festgestellt, dass "nicht alle Sanierungsfälle wirtschaftlich abgearbeitet" wurden. Die Begründung allein für sich genommen erscheint zunächst rechtlich problematisch. Es geht nämlich nicht daraus hervor, bei welchen Sanierungsfällen und warum bei diesen eine Unwirtschaftlichkeit bestehen soll. Sie ist allerdings im Kontext mit dem Schriftsatz der Klägerin vom 23.07.2015 zu sehen, der auf die Aufforderung des Beklagten erfolgte, die Klägerin möge begründen bzw. die Praxisbesonderheiten angeben, worauf die Überschreitungen des Gesamtfallwertes zurückzuführen seien. In dem genannten Schriftsatz finden sich allerdings im Wesentlichen nur allgemeine Ausführungen zu Praxisbesonderheiten und kausal-kompensatorischen Einsparungen, so auch zum Verhältnis Füllungsleistungen und Kronenversorgung bzw. zum Verhältnis Füllungsleistungen und Extraktionen. Die aufgeführten Statistiken und Zahlen belegen nur, dass bestimmte Leistungen von der Praxis bzw. von der Fachgruppe in Ansatz gebracht wurden. Sie sind aber kein Beleg dafür, dass die Leistungen zahnmedizinisch indiziert waren und wirtschaftlich erbracht wurden. Zwar gilt im Vertragsarztrecht/Vertragszahnarztrecht grundsätzlich der Amtsermittlungsgrundsatz nach § 20 SGB X. Danach ermittelt die Behörde den Sachverhalt von Amts wegen. Dieser Amtsermittlungsgrundsatz gilt jedoch nicht unbegrenzt. Aus der Stellung des Vertragsarztes/Vertragszahnarztes, seiner Einbindung in das System der vertragsärztlichen Versorgung und dem Vergütungssystem erwachsen dem Vertragsarzt/Vertragszahnarzt besondere Mitwirkungspflichten, die weit über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs. 2 Satz 1 SGB X hinausgehen. Lässt sich aus der Kombination von Amtsermittlungspflicht der Behörde und den besonderen Mitwirkungspflichten des Vertragsarztes/Vertragszahnarztes die strittige Tatsache nicht beweisen, gilt der Grundsatz der objektiven Beweislast (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27.06.2016, Az. L 11 KA /16 B ER). Es entspricht ständiger Rechtsprechung der Sozialgerichte, dass die zumutbaren Ermittlungsmöglichkeiten des Beklagten im Rahmen der Amtsermittlungspflicht dort enden, wo Tatsachenbeurteilungen relevant werden, die mit den nicht von außen erkennbaren individuellen Praxisgegebenheiten des Arztes zusammenhängen. Alle bedeutsamen Umstände des Praxisbetriebes und die Zusammensetzung des Patientengutes müssen vom Arzt umfassend vorgetragen und verifiziert werden. Der bloße Hinweis auf Praxisbesonderheiten genügt dieser Substantiierungspflicht nicht (BSG, Urteil vom 16.07.2003, B 6 KA 45/02 R; Landessozialgericht Hessen, Beschluss vom 08.08.2013, L 4 KA 29/13 B ER; SG Marburg, Urteil vom 18.11.2015, S 12 KA 275/14). Vor diesem Hintergrund kann die Begründung des Bescheides als noch mit § 35 SGB X (Begründungspflicht) vereinbar angesehen werden. Wenn jetzt im Nachhinein im Rahmen des Klageverfahrens 60 Fälle aufgeführt werden, bei denen es sich um schwere Fälle handeln soll, so wäre es Aufgabe der Klägerin gewesen, diese Fälle im Vorverfahren zu benennen und konkret anhand von Unterlagen aufzuzeigen, warum diese einen solchen umfangreichen Sanierungsaufwand auslösten. Die Darlegungs- und Feststellungslast erstreckt sich auch darauf, ob kausal-kompensatorische Einsparungen vorliegen. Auch diesbezüglich wurde lediglich pauschal vorgetragen, es bestehe ein Zusammenhang zwischen dem hohen Ansatz von Füllungsleistungen und dem niedrigen Ansatz bei der Kronenversorgung sowie dem hohen Ansatz von Füllungsleistungen und dem niedrigen Ansatz bei Extraktionen. Derartige Zusammenhänge vermag das mit einem Zahnarzt fachkundig besetzte Gericht nicht zu erkennen. Vielmehr ist davon auszugehen, dass alle anderen Zahnärzte entsprechend der Richtlinien (B III.2 i.V.m. § 92 SGB V) grundsätzlich auch großen Wert auf zahnerhaltende Maßnahmen legen. Kronenversorgung und Füllungstherapie sind daher nicht beliebig austauschbar. Insofern können "eingesparte Festzuschüsse" bei der Kronenversorgung nicht gegengerechnet werden. Für diese Sichtweise spricht im konkreten Fall auch, dass es sich meist um die Behebung von Defekten am Zahnhals handelt, die nicht zu einer Notwendigkeit der Kronenversorgung führen. Auch geht die Kammer davon aus, dass Extraktionen von Zähnen generell nur dann erfolgen, wenn eine zahnmedizinische Notwendigkeit hierfür besteht, vor allem bei Zähnen, die nicht mehr erhaltungsfähig- und würdig sind. Insofern kann auch zwischen Füllungsleistungen und Extraktionen kein Zusammenhang bestehen. Die extrem hohen Überschreitungen im Füllungsbereich (F-3 Füllungen) in den Quartalen 2/2012, 3/2012 und fallen zeitlich zusammen mit der Beschäftigung einer Ausbildungsassistentin, die offensichtlich vornehmlich im konservativen Bereich eingesetzt wurde und auf deren Tätigkeit offenbar die Vielzahl von Füllungsleistungen zurückgeht. Wie die Beigeladenen in der mündlichen Verhandlung am 09.11.2016 ausführten, waren weder in den den Quartalen 2/2012, 3/2012 und 3/2012 vorausgehenden, noch nachfolgenden Quartalen annähernd solche Überschreitungswerte festzustellen, was für den oben geschilderten Zusammenhang und die vom Beklagten festgestellte systematische Abrechnung von F-3 Leistungen spricht. Die Beschäftigung einer Ausbildungsassistentin stellt auch per se keine Praxisbesonderheit dar, da sich hierdurch an dem Patientengut nichts ändert. Für die Annahme von statistischen Verzerrungen bei den Leistungen, bei denen diese hohen Überschreitungen festzustellen sind, beispielsweise dadurch, dass es sich um Leistungen handelt, die nur von wenigen Zahnärzten erbracht werden, gibt es keine Anhaltspunkte. Dies gilt insbesondere für die im Mittelpunkt der Überschreitung stehenden Füllungsleistungen, die regelmäßig von allen Zahnärzten erbracht werden. Letztendlich ist auch die der Klägerin belassene Restüberschreitung von 68 % im Quartal rechtlich nicht zu beanstanden. Denn der Überschreitungswert liegt nach wie vor im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses.“

Aus den genannten Gründen hat das SG die Klage der Zahnärztin abgewiesen.

SG München, Urteil vom 09.11.2016 – S 38 KA 5170/15


BEMA-Z Auslegung

Kurzfassung:

Für die Auslegung vertrags(zahn)ärztlicher Vergütungsbestimmungen [BEMA-Z] ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich.

Aus den Entscheidungsgründen

Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden.

Das LSG hat nach Auffassung des BSG zutreffend gefolgert, dass es nicht auf die in einem bestimmten medizinischen Fachgebiet gebräuchliche Terminologie ankommt, sondern auf den allgemeinen Bedeutungsgehalt der vom Normgeber verwendeten Worte. Der Senat habe bereits ausdrücklich entschieden, dass eine erweiterte Abrechnungsmöglichkeit nicht damit begründet werden könne, dass die Terminologie der Gebührenordnungen der medizinischen Realität nicht gerecht werde. Dass bei der Verwendung von Fremdworten lateinischen Ursprungs die deutsche Übersetzung heranzuziehen sei, entspräche dem Grundsatz der Wortlautauslegung.

BSG, Urteil vom 28.09.2016 – B 6 KA 17/16 B


Sachlich-rechnerische Berichtigung, Ausschlussfrist bei KfO, Dokumentationspflicht

Kurzfassung:

Maßgeblicher Zeitpunkt für die vierjährige Ausschlussfrist bei der sachlich-rechnerische Berichtigung ist im Bereich der KFO der Behandlungsabschluss. Aufgrund fehlerhafter Dokumentation nicht nachweisbare abgerechnete Leistungen können berichtigt werden.

Aus den Entscheidungsgründen

Der klagende Kieferorthopäde wandte sich gegen eine sachlich-rechnerische Berichtigung. Modelle konnten teilweise nicht vorgelegt werden.

Ebenso wie die Unwirtschaftlichkeit einer kieferorthopädischen Behandlung erst nach dem Ende der Behandlung festgestellt werden kann, kann auch die sachlich-rechnerische Berichtigung erst nach Abschluss der Behandlung vorgenommen werden. Die quartalsweise erbrachten Leistungen unabhängig vom Behandlungsabschluss einer vierjährigen Ausschlussfrist zu unterwerfen würde ansonsten in weiten Teilen zu einem Verlust der sachlich-rechnerischen Berichtigung führen.

Der Kläger war nicht in der Lage, die den Leistungen der Nrn. 7a und 117 BEMA-Z zu Grunde liegenden kieferorthopädischen Planungsmodelle vorzulegen. Soweit ein Vertragszahnarzt die Erbringung abgerechneter Leistungen (hier: mangels ausreichender Dokumentation) nicht nachweisen kann, sind diese der sachlich-rechnerischen Berichtigung zugänglich. Dies gilt auch für diejenigen Fälle, die aufgrund der Genehmigung im Sinne einer vorweggenommenen Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Krankenkassen der nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung entzogen sind, soweit der Vertragszahnarzt die im Behandlungsplan angegebenen Behandlungsmaßnahmen nicht einhält oder insbesondere die genehmigten Schätzbeträge für Material- und Laborkosten mehr als nur unwesentlich überschreitet.

SG Hamburg, Urteil vom 17.08.2016 – S 27 KA 229/13


Unterkieferprotrusionsschiene

Kurzfassung:

Die Unterkieferprotrusionsschiene stellt eine neue, bisher nicht anerkannte, Behandlungsmethode, d.h. keine vertragszahnärztliche Leistung dar, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden darf. Es handelt sich insoweit um eine individuelle und keine Kassenleistung, zu-mal weder Modellstudien in wissenschaftlich nachweisbarer Form vorliegen noch eine Beratung dieser Methode beim Gemeinsamen Bundesausschuss vorgesehen ist.

SG Leipzig, Urteil vom 16.08.2016 – S 8 KR 83/14


Berichtigung irreführender Interneteinträge, Unterlassungsanspruch

Kurzfassung:

Ein Zahnarzt muss irreführende Interneteinträge berichtigen bzw. entfernen lassen, auch wenn er diese nicht selbst veranlasst hat.

Aus den Entscheidungsgründen

Im Mai 2015 stellte der Kläger (Wettbewerbsverband) fest, dass die beklagte Zahnärztin in Einträgen auf den Internetportalen „jameda“ und im „Stadtbranchenbuch Hamburg“ fälschlicher Weise mit dem Titel „Dr. med. dent.“ geführt wurde. Die Zahnärztin hatte ihr Profil bei dem Portal jameda, das sich selbst als „Deutschlands größte Arztempfehlung“ bewirbt, nicht selbst eingegeben. Jameda kauft Daten von einem Adressanbieter, der in Deutschland praktizierende Ärzte meldet. Die Internetseite stadtbranchenbuch-hamburg.de wiederum greift u.a. auf jameda und dessen gekaufte Daten zurück.

Die Beklagte war nach Auffassung des Gerichts aufgrund ihrer unternehmerischen Sorgfaltspflicht verpflichtet, ab Kenntnis von den jeweiligen Verletzungshandlungen die ihr möglichen und zumutbaren Maßnahmen zu ergreifen, um dafür Sorge zu tragen, dass die konkreten irreführenden Einträge im Internet entfernt oder korrigiert würden. Indem sie über einen Zeitraum von mehreren Monaten hinweg keinerlei Maßnahmen zu diesem Zweck ergriffen habe, habe sie pflichtwidrig und daher haftungsbegründend geduldet, dass Dritte in fehlerhafter und irreführender Weise unter Verwendung des Doktortitels „Dr. med. dent.“ auf ihre Praxis hinweisen.

Es sei zwar nicht Aufgabe der Zahnärztin, im Sinne einer allgemeinen Prüfungspflicht proaktiv zu überprüfen und sicherzustellen, dass sie im Internet nicht von Dritten in irreführender Weise betitelt werde.

Eine begrenzte - in ihrem Umfang angemessen zu beschränkende - Handlungspflicht begründe die unternehmerische Sorgfaltspflicht aber nach Auffassung des Gerichts in dem Moment, in dem die Zahnärztin positive Kenntnis von einem Interneteintrag erhielt, in dem unter irreführender Nennung eines „Dr. med. dent.“-Titels auf ihre geschäftliche Tätigkeit als Zahnärztin hingewiesen werde. Eine Duldung solcher Einträge sei im Sinne des § 3 Abs. 2 UWG geeignet, das wirtschaftliche Verhalten des Verbrauchers wesentlich zu beeinflussen.

LG Hamburg, Urteil vom 26.07.2016 – 312 O 574/15


Zulassungsentziehung; Videos aus Umkleide

Kurzfassung:

Videoaufnahmen eines Zahnarztes aus Umkleiden des Personals rechtfertigen eine Zulassungsentziehung auch dann, wenn eine strafrechtliche Verurteilung wegen Rücknahme der Strafanzeigen im Endeffekt nicht erfolgt.

Aus den Entscheidungsgründen

Ein Vertragszahnarzt hatte über Jahre hinweg seine weiblichen Praxisangestellten mittels einer versteckten Kamera beim Aus- bzw. Umkleiden beobachtet. Im Ergebnis der Strafanzeigen des Personals wurden auf seinem PC mehrere tausend Videodateien beschlagnahmt, die die Mitarbeiterinnen in Unterwäsche sowie mit entblößtem Körper zeigten.

Das Amtsgericht Gera verurteilte den Vertragszahnarzt daraufhin im September 2013 gemäß § 201a Strafgesetzbuch (StGB) wegen unbefugten Herstellens, Übertragens und Gebrauchens von Bildaufnahmen zu einer Freiheitsstrafe von 2 Jahren und 4 Monaten ohne Bewährung. Der Vertragszahnarzt legte beim Landgericht Gera Berufung gegen das Urteil ein. Nachdem er Geldzahlungen an die geschädigten Mitarbeiterinnen geleistet hatte, nahmen diese ihre Strafanzeigen zurück. Dadurch trat ein Strafverfolgungshindernis ein, infolgedessen das Landgericht das Strafverfahren gegen den Vertragszahnarzt einstellen musste.

Das SG Gotha hat die Zulassungsentziehung für rechtmäßig gehalten. Eine gröbliche Pflichtverletzung liege vor. § 95 Abs. 6 SGB V setze kein strafbares Verhalten voraus. Eine Zulassungsentziehung erfordere keine Negativprognose für die Zukunft.

SG Gotha, Urteil vom 23.03.2016 – S 7 KA 2580/15


Vorbereitungsassistent

Kurzfassung:

Die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten neben zwei in Vollzeit angestellten Zahnärzten ist unzulässig.

Aus den Entscheidungsgründen

Das Gericht begründet die Entscheidung wie folgt:

aus der Regelung zur Genehmigung von Vorbereitungsassistenten in § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV und der zur Anstellung von Zahnärzten in § 32b Abs. 1 ZÄ-ZV ergibt sich nicht direkt, inwieweit die zahlenmäßige Beschränkung auf zwei vollzeitbeschäftigte angestellte Zahnärzte in § 4 BMV-Z auch für die Genehmigung von Vorbereitungsassistenten gilt. Das muss nach dem Sinn und Zweck des Genehmigungserfordernisses unter Berücksichtigung der mit ihm im Gesamtzusammenhang stehenden Bestimmungen beurteilt werden.
Sinn und Zweck des Genehmigungserfordernisses in § 32 Abs. 2 ZÄ-ZV ist es, der K(Z)ÄV die Sicherung und Aufrechterhaltung einer geordneten und ordnungsgemäßen vertragszahnärztlichen Versorgung zu ermöglichen …. Die K(Z)ÄV hat den Krankenkassen gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die von den Vertrags(zahn)ärzten durchgeführte medizinische Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Vorschriften entspricht. Die Vorbereitung verfolgt wiederum gemäß § 3 Abs. 3 ZÄ-ZV das Ziel, eine möglichst umfassende Ausbildung während der Assistenzzeit zu gewährleisten, welche mit einer gewissen Dichte … abzuleisten ist. Neben dem Ausbildungszweck ist weiterhin zu beachten, dass die Beschäftigung des Assistenten nicht der Vergrößerung des Praxisumfangs dienen darf (§ 32 Abs. 3 ZÄ-ZV). Der Praxisumfang wird im Hinblick auf die zahnärztlichen Leistungen durch § 32 b Abs. 1 i.V.m. § 4 Abs. 1 S. 7 BMV-Z auf maximal zwei angestellte Zahnärzte beschränkt. Jedoch führt auch die Tätigkeit eines Vorbereitungsassistenten zu einer in gewissen Grenzen selbstständigen Behandlung der Versicherten, welche sich die von Vorbereitungsassistenten in einer Vertrags(zahn)arztpraxis erbrachten Naturalleistungen als Erfüllung ihres Anspruchs auf (zahn)ärztliche Krankenbehandlung anrechnen lassen müssen. Dementsprechend werden diese Leistungen über den beschäftigenden Vertrags(zahn)arzt als innerhalb des Versorgungssystems erbrachte Behandlungen vergütet ….

Mithin wirkt auch ein Vorbereitungsassistent an der Erbringung von Naturalleistungen mit, so dass die Genehmigung zu dessen Beschäftigung ebenfalls einen Rechtsakt darstellt, dessen Funktion darin besteht, die Erbringung ordnungsgemäßer Naturalleistungen organisatorisch vorzubereiten und sicherzustellen. Dies hat die Folge, dass der Praxisumfang über die in §§ 32b Abs. 1 ZÄ-ZV, 4 Abs. 1 S.7 BMV-Z genannten Grenzen ausgeweitet wird. Insoweit besteht kein Unterschied zu einer Zulassung, einer Ermächtigung, einer Genehmigung zur Beschäftigung eines Dauerassistenten oder auch zu einer Genehmigung für die Erbringung spezieller Leistungen…. Daher ist im Lichte der Regelungen der §§ 32, 32b, 3 ZÄ-ZV davon auszugehen, dass die zahlenmäßige Beschränkung des § 4 Abs. 1 S. 7 BMV-Z auch für die Genehmigung eines Vorbereitungsassistenten gilt.

Anhaltspunkte dafür, dass die Regelungen über die Genehmigung der Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten bzw. über die Anstellung von Zahnärzten in der ZÄ-ZV bzw. dem BMV-Z rechtswidrig sind, sind nicht ersichtlich und ihre Rechtswidrigkeit wird vom Kläger auch nicht behauptet.

Auf die Rechtmäßigkeit der Assistentenrichtlinie kommt es nicht an, so dass der vom Kläger gerügte Verstoß der Richtlinie gegen die Berufsausübungsfreiheit und den Gleichheitssatz dahinstehen kann.

SG München, Urteil vom 20.01.2016 – S 20 KA 5004/14


Streikrecht des Zahnarztes, Disziplinarverfahren

Kurzfassung:

Dem Vertrags(zahn)arzt steht kein Streikrecht gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen zu.

Aus den Entscheidungsgründen

Der Disziplinarausschuss der KV hat dem klagenden Arzt einen Verweis wegen wiederholter Teilnahme an einem „Warnstreik“ erteilt. Das BSG hielt dies mit folgenden Erwägungen für rechtmäßig:

Der Arzt habe seine vertragsärztlichen Pflichten dadurch schuldhaft verletzt, dass er im Herbst 2012 wiederholt seine Praxis während der Sprechstundenzeiten schloss, um an einem vertragsärztlichen "Warnstreik" teilzunehmen. Der Vertragsarzt sei nach § 24 Abs. 2 Ärzte-ZV verpflichtet, am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde zu halten, also während der angegebenen Sprechstunden für die vertragsärztliche Versorgung seiner Patienten zur Verfügung zu stehen (sogenannte "Präsenzpflicht"). Von dieser Verpflichtung sei der Vertragsarzt nur in den Fällen entbunden, in denen die Ärzte-ZV eine Vertretung vorsehe. Der Fall einer Teilnahme an einem "Warnstreik" sei dort nicht geregelt.

Das Recht der Vertrags(zahn)ärzte, Forderungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen im Wege von Arbeitskampfmaßnahmen durchzusetzen, sei in verfassungskonformer Weise durch die Bestimmungen des Vertrags(zahn)arztrechts beschränkt worden. Konflikte zwischen der K(Z)V als Vertreterin der Ärzte und den gesetzlichen Krankenkassen seinen durch Verträge der Spitzenorganisationen auf Bundesebene bzw. durch verbindliche Entscheidungen von Schiedsämtern zu lösen, nicht durch Mittel des Arbeitskampfes wie Streik oder Aussperrung.

BSG, Urteil vom 30.11.2016 – B 6 KA 38/15 R


Splitting-Verbot, MKG-Chirurgen

Kurzfassung:

Das sog Splittingverbot findet auch in der Konstellation Anwendung, in der ein MKG-Chirurg in einer BAG mit Zahnärzten tätig wird, die nicht auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Für das Eingreifen des Splittingverbots spielt es keine Rolle, dass die vertragsärztlichen Leistungen des MKG-Chirurgen von ihm in seiner Einzelpraxis und die vertragszahnärztlichen Leistungen von den Mitgliedern der BAG erbracht und abgerechnet werden. Da die BAG nach außen als Rechtseinheit auftritt, sind die Leistungen grundsätzlich allen Mitgliedern zuzurechnen.

Aus den Entscheidungsgründen

Das Splitting-Verbot verstößt nach Auffassung des BSG nicht gegen das Grundrecht auf Berufsausübungsfreiheit. Es diene der Sicherstellung einer effizienten Wirtschaftlichkeitskontrolle der besonderen Arztgruppe der MKG-Chirurgen, die als einzige Arztgruppe bei einem einheitlichen Versorgungsauftrag sowohl über eine ärztliche als auch eine zahnärztliche Zulassung verfügten. Die Berufsausübung dieser Gruppe werde durch das Splittingverbot nicht in unverhältnismäßiger Weise beeinträchtigt.

[Hinweis: Urteil liegt noch nicht im Volltext vor]

BSG, Urteil vom 30.11.2016 – B 6 KA 17/15 R


Approbation, Widerruf, Lähmung, Epilepsie

Kurzfassung:

Die Voraussetzungen für einen Widerruf der Approbation sind erfüllt, wenn der Zahnarzt nicht mehr gesundheitlich zur Ausübung des zahnärztlichen Berufs geeignet ist

Während des Auftretens von Lähmungserscheinungen des rechten Arms, Störungen von Bewegungsabläufen, Bewusstseinsstörungen und Sehstörungen aufgrund einer symptomatischen Epilepsie ist eine zahnärztliche Behandlung nicht möglich.

Aus den Entscheidungsgründen

Der Kläger litt unter einer Epilepsie mit fokalen und komplex-fokalen (d.h. mit Bewusstseinsstörungen einhergehenden) Anfällen bei Verletzung des Großhirnlappens. Bei einem derartigen Krankheitsbild war der Widerruf der Approbation nach Auffassung des Gerichts aufgrund der überragenden Bedeutung des Schutzes der Patientengesundheit gerechtfertigt

VG Köln, Urteil vom 25.10.2016 – 7 K 3014/15


Fortbildungspflicht, Honorarkürzung, sachlich-rechnerische Berichtigung

Kurzfassung:

Bei der Honorarkürzung aufgrund fehlender Pflichtfortbildungen handelt es sich nicht um eine Disziplinarmaßnahme, sondern um eine sachlich-rechnerische Berichtigung. § 95d Abs. 3 Satz 3 stellt insoweit eine spezielle Ermächtigungsgrundlage für die Vornahme sachlich-rechnerischer Berichtigungen dar.

Aus den Entscheidungsgründen

Ähnlich wie in anderen Fällen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung werde auch im Falle des § 95d SGB V ein pauschaler Abschlag vom Honorar unabhängig davon vorgenommen, ob die konkret erbrachte Leistung auch tatsächlich eine Schlechtleistung darstelle. Der Honoraranspruch des Arztes konkretisiere sich von vornherein nur in entsprechend verminderter Höhe.

Nur für den Fall, dass eine Einzelleistungsvergütung vorgesehen sei, seien Beträge aus sachlich-rechnerischen Richtigstellungen von der KZV an die Krankenkassen weiter zu geben.

SG München, Urteil vom 30.09.2016 – S 49 KA 5196/15


Wirtschaftlichkeitsprüfung, repräsentative Einzelfallprüfung, 20 %-Quote, Abweichung, Mitwirkungspflicht, 100 Fälle

Kurzfassung:

Ein Abweichen von der 20 %-Quote bei einer repräsentativen Einzelfallprüfung mit Hochrechnung kommt jedenfalls dann in Betracht, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen und er seiner Mitwirkungspflicht nicht nachkommt (vgl. BSG, Urt. v. 13.8.2014, B 6 KA 41/13 R). Dies muss aber auch für das Nichterreichen der Mindestzahl von 100 Behandlungsfällen gelten. Verletzt der Vertragszahnarzt seine Mitwirkungspflicht, so können die Prüfgremien auf den ihn vorliegenden und erreichbaren Unterlagen die Prüfung vornehmen und auf dieser Grundlage die Schätzung der Unwirtschaftlichkeit vornehmen. Andernfalls hätte es der Vertragszahnarzt in der Hand, durch Verletzung seiner Mitwirkungspflicht eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit seiner Behandlungsweise zu verhindern.

Aus den Entscheidungsgründen

Der Beschwerdeausschuss setzte eine Honorarberichtigung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung aufgrund der Prüfmethode „repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung“ fest. Dies setzt in der Regel voraus, dass mindestens 20 % aller Fälle, mindestens jedoch 100 Fälle pro Quartal überprüft werden.

Der Kläger rechnete in den streitbefangenen Quartalen nur 110 bis 152 Fälle ab. Der Beschwerdeausschuss wollte pro Quartal 100 Fälle überprüfen. Unterlagen reichte der Kläger aber nicht ein. In diesem Fall hielt es das Gericht für zulässig, dass von den Mindestquoren 20 % bzw. 100 Fälle abgewichen wird, da es der Zahnarzt ansonsten selbst in der Hand hätte, ob eine Wirtschaftlichkeitsprüfung stattfinden kann, oder nicht.

Die Prüfvereinbarung in Hessen enthält keine Fristen für die Einleitung einer Auffälligkeitsprüfung.

SG Marburg, Urteil vom 14.09.2016 – S 12 KA 535/15


Sachlich-rechnerische Berichtigung, Ausschlussfrist bei KfO, Dokumentationspflicht

Kurzfassung:

Maßgeblicher Zeitpunkt für die vierjährige Ausschlussfrist bei der sachlich-rechnerische Berichtigung ist im Bereich der KFO der Behandlungsabschluss. Aufgrund fehlerhafter Dokumentation nicht nachweisbare abgerechnete Leistungen können berichtigt werden.

Aus den Entscheidungsgründen

Der klagende Kieferorthopäde wandte sich gegen eine sachlich-rechnerische Berichtigung. Modelle konnten teilweise nicht vorgelegt werden.

Ebenso wie die Unwirtschaftlichkeit einer kieferorthopädischen Behandlung erst nach dem Ende der Behandlung festgestellt werden kann, kann auch die sachlich-rechnerische Berichtigung erst nach Abschluss der Behandlung vorgenommen werden. Die quartalsweise erbrachten Leistungen unabhängig vom Behandlungsabschluss einer vierjährigen Ausschlussfrist zu unterwerfen würde ansonsten in weiten Teilen zu einem Verlust der sachlich-rechnerischen Berichtigung führen.

Der Kläger war nicht in der Lage, die den Leistungen der Nrn. 7a und 117 BEMA-Z zu Grunde liegenden kieferorthopädischen Planungsmodelle vorzulegen. Soweit ein Vertragszahnarzt die Erbringung abgerechneter Leistungen (hier: mangels ausreichender Dokumentation) nicht nachweisen kann, sind diese der sachlich-rechnerischen Berichtigung zugänglich. Dies gilt auch für diejenigen Fälle, die aufgrund der Genehmigung im Sinne einer vorweggenommenen Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Krankenkassen der nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung entzogen sind, soweit der Vertragszahnarzt die im Behandlungsplan angegebenen Behandlungsmaßnahmen nicht einhält oder insbesondere die genehmigten Schätzbeträge für Material- und Laborkosten mehr als nur unwesentlich überschreitet.

SG Hamburg, Urteil vom 17.08.2016 – S 27 KA 229/13


Berichtigung irreführender Interneteinträge, Unterlassungsanspruch

Kurzfassung:

Ein Zahnarzt muss irreführende Interneteinträge berichtigen bzw. entfernen lassen, auch wenn er diese nicht selbst veranlasst hat.

Aus den Entscheidungsgründen

Im Mai 2015 stellte der Kläger (Wettbewerbsverband) fest, dass die beklagte Zahnärztin in Einträgen auf den Internetportalen „jameda“ und im „Stadtbranchenbuch Hamburg“ fälschlicher Weise mit dem Titel „Dr. med. dent.“ geführt wurde. Die Zahnärztin hatte ihr Profil bei dem Portal jameda, das sich selbst als „Deutschlands größte Arztempfehlung“ bewirbt, nicht selbst eingegeben. Jameda kauft Daten von einem Adressanbieter, der in Deutschland praktizierende Ärzte meldet. Die Internetseite stadtbranchenbuch-hamburg.de wiederum greift u.a. auf jameda und dessen gekaufte Daten zurück.

Die Beklagte war nach Auffassung des Gerichts aufgrund ihrer unternehmerischen Sorgfaltspflicht verpflichtet, ab Kenntnis von den jeweiligen Verletzungshandlungen die ihr möglichen und zumutbaren Maßnahmen zu ergreifen, um dafür Sorge zu tragen, dass die konkreten irreführenden Einträge im Internet entfernt oder korrigiert würden. Indem sie über einen Zeitraum von mehreren Monaten hinweg keinerlei Maßnahmen zu diesem Zweck ergriffen habe, habe sie pflichtwidrig und daher haftungsbegründend geduldet, dass Dritte in fehlerhafter und irreführender Weise unter Verwendung des Doktortitels „Dr. med. dent.“ auf ihre Praxis hinweisen.

Es sei zwar nicht Aufgabe der Zahnärztin, im Sinne einer allgemeinen Prüfungspflicht proaktiv zu überprüfen und sicherzustellen, dass sie im Internet nicht von Dritten in irreführender Weise betitelt werde.

Eine begrenzte - in ihrem Umfang angemessen zu beschränkende - Handlungspflicht begründe die unternehmerische Sorgfaltspflicht aber nach Auffassung des Gerichts in dem Moment, in dem die Zahnärztin positive Kenntnis von einem Interneteintrag erhielt, in dem unter irreführender Nennung eines „Dr. med. dent.“-Titels auf ihre geschäftliche Tätigkeit als Zahnärztin hingewiesen werde. Eine Duldung solcher Einträge sei im Sinne des § 3 Abs. 2 UWG geeignet, das wirtschaftliche Verhalten des Verbrauchers wesentlich zu beeinflussen.

LG Hamburg, Urteil vom 26.07.2016 – 312 O 574/15


Abgrenzung selbständige Tätigkeit / angestellte Tätigkeit, Statusfeststellung, zahnmedizinische Verwaltungshelferin

Kurzfassung:

Das Gericht sah die Tätigkeit einer zahnmedizinischen Verwaltungsassistentin für mehrere Zahnarztpraxen als selbständige Tätigkeit an.

Aus den Entscheidungsgründen

Sachverhalt: eine zahnmedizinische Verwaltungsassistentin hatte an ihrem Wohnsitz unter der Firma „Zahnmedizinische Praxisverwaltung I. D.“ ein der Bezeichnung entsprechendes Gewerbe angemeldet und ein Büro eingerichtet. Sie übernahm Praxisverwaltungstätigkeiten für sechs Zahnarztpraxen. Zur Ausübung dieser Tätigkeit verfügte sie über ein Auto, einen Laptop, ein Mobiltelefon und eigenes Briefpapier. Seit dem 23. April 2012 war die Helferin aufgrund eines mündlich geschlossenen Vertrages für die klagende Zahnärztin tätig. Sie stellte der Klägerin ihre Tätigkeit jeweils monatlich aufgeschlüsselt nach geleisteten Zeitstunden zu einem Stundenhonorar von € 40,00 (ab 2015 € 50,00) zzgl. Mehrwertsteuer in Rechnung.

Das LSG Baden-Württemberg hat sich ausführlich mit den von der höchstrichterlichen Rechtsprechung entwickelten Kriterien für die Abgrenzung einer selbständigen Tätigkeit von einer angestellten Tätigkeit auseinander.

Letztlich sprachen folgende Kriterien im entschiedenen Fall für das Vorliegen einer Selbständigkeit:

kein Weisungsrecht der Zahnärztin in arbeitsrechtlicher und örtlicher Hinsicht
freie Wahl der Arbeitszeiten
keine Zusammenarbeit mit den übrigen Angestellten der Zahnärztin
Stundenhonorar
kein Mindesteinkommen
Tätigkeit für 5 weitere Zahnarztpraxen
kein bezahlter Urlaub
keine Entgeltfortzahlung im Krankheitsfalle

Der Annahme einer selbständigen Tätigkeit steht nach Auffassung des Gerichts nicht entgegen:

überwiegende Tätigkeit in der Praxis der Zahnärztin
Nutzung von beim Arbeitgeber vorhandener Hard- und Software
kein Einsatz eigenen Kapitals bzw. eigener Betriebsmittel

LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 08.07.2016 – L 4 R 4979/15


UKPS, Unterkieferprotrusionsschiene, Schlafapnoe

Kurzfassung:

Eine UKPS (Unterkieferprotrusionsschiene) zur Behandlung eines leichten obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms gehört gegenwärtig nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung.

Aus den Entscheidungsgründen

Die Krankenkasse lehnte eine Behandlung mit einer UKPS aus folgenden Gründen ab: beim Kläger bestehe ein leichtes obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) ohne typische Beschwerden. Ein Schlafpositionstraining zur Vermeiden der Rückenlage sei zu empfehlen. Weitere polygraphische Kontrolluntersuchungen seien sinnvoll. Eine Hilfsmittelversorgung sei zunächst nicht erkennbar begründet. Bei Progredienz des Befundes oder Auftreten typischer Apnoe-assoziierter Beschwerden sei zunächst von einer Indikation zur CPAP-Therapie auszugehen (Continuous Positive Airway Pressure).

Das SG Berlin hatte die Klage des Patienten abgewiesen. Das LSG hat seine Berufung einstimmig per Beschluss zurückgewiesen. Das Gericht führt u.a. aus:

Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V liegen nicht vor. Der Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V geht nicht weiter als der entsprechende Sachleistungsanspruch. Nur wenn die selbstbeschaffte Behandlung zu denjenigen Leistungen gehört, welche von den Krankenkassen grundsätzlich als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen gewesen wären, kann ein Kostenerstattungsanspruch bestehen. Die UKPS gehört aber nicht zu den von der Beklagten zu erbringenden Sachleistungen.

Eine UKPS wird zwar zu medizinischen Zwecken eingesetzt und ist kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Die Voraussetzungen des Sachleistungsanspruchs bestimmen sich aber nicht allein nach § 33 SGB V. Denn der Kläger hat sich vorliegend nicht nur ein Hilfsmittel selbst beschafft, sondern hierzu auch Leistungen der zahnärztlichen Behandlung in Anspruch genommen. Die Verwendung einer UKPS erschöpft sich nämlich nicht in der Überlassung eines Hilfsmittels. Deren Verordnung und Anpassung ist vielmehr untrennbar mit ärztlichen Behandlungsleistungen verbunden. Während der Therapie muss regelmäßig eine Kontrolle des Kiefers erfolgen. Insoweit lag kein isolierter Einsatz eines Hilfsmittels vor.

Da die Anpassung der UKPS damit Teil eines ärztlichen Behandlungsplans und -verfahrens ist, müssen auch in Bezug auf die ärztliche Behandlung die Voraussetzungen einer Leistungspflicht der Beklagten gegeben sein, damit das Hilfsmittel übernommen werden kann. Es fehlt aber an einer Leistungspflicht für die der Anpassung zugrundeliegende zahnärztliche Behandlung. Die Behandlung der OSAS durch eine UKPS ist eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V, für die es keine Anwendungsempfehlung des GBA gibt. Die einschlägige „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung)“ sehen die UKPS zur Behandlung der Schlafapnoe nicht vor.

Ist ein Hilfsmittel Teil einer (neuen) Behandlungsmethode im Rahmen einer Krankenbehandlung, kann es nur zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden, wenn die ärztliche Behandlungsmethode in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses positiv gelistet ist.

Die UKPS ist Teil eines Therapiekonzepts zur Behandlung der Schlafapnoe. Neu im Sinne des § 135 SGB V ist sie, weil sie zum Zeitpunkt der Behandlung nicht als eine vertragszahnärztlich abrechenbare Leistung im BEMA aufgeführt war und. Die bei der Behandlung als Hilfsmittel eingesetzte Schiene ist von dem zugrundeliegenden Behandlungskonzept und den dafür geltenden Anforderungen nicht zu trennen. Die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfasst -wie bereits ausgeführt- auch das im Rahmen der Behandlung eingesetzte Hilfsmittel selbst.

Der Kläger kann sich nicht darauf berufen, dass sie als Therapiealternative in der einschlägigen S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“ der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin 2009 auf Seite 65 erwähnt wird. Ohne dass das für die Entscheidung erheblich ist, ist aber darauf hinzuweisen, dass auch ausweislich dieser Richtlinie die UKPS nur als eine „mögliche Therapieoption“ bezeichnet wird.

LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 05.07.2016 – L 1 KR 420/14


MVZ, ärztlicher Leiter

Kurzfassung:

Die Bestellung eines unterhalbschichtig tätigen Arztes (hier: 10 Wochenstunden) zum ärztlichen Leiter eines MVZ ist unzulässig.

Aus den Entscheidungsgründen

Gemäß § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V müsse der ärztliche Leiter in dem Medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein, er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Das Erfordernis einer wenigstens halbtägigen Beschäftigung des ärztlichen Leiters im MVZ ergebe sich zwar nicht direkt aus dem Wortlaut des § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V, aber aus Sinn und Zweck der Erfordernisse einer ärztlichen Leitung.

Dem ärztlichen Leiter eines MVZ komme eine besondere Pflichtenstellung hinsichtlich des ordnungsgemäßen Ablaufs der vertragsärztlichen Versorgung im MVZ zu. Er habe die Verantwortung für die ärztliche Steuerung der Betriebsabläufe und eine Gesamtverantwortung gegenüber der KÄV. Es gebe einen direkten disziplinarrechtlichen Durchgriff auf den Leiter des MVZ. Daneben sei zu beachten, dass die Leitungsbefugnis auch tatsächlich ausgeübt werden müsse, das heiße der ärztliche Leiter müsse zeitlich in der Lage sein, kurzfristig Entscheidungen zu treffen. Als Richtschnur sei hier auf die Vorgaben der Weiterbildungsordnung zu verweisen, wonach für die Erteilung der Weiterbildungsbefugnis eine mindestens halbtätige Beschäftigung erforderlich sei (§ 5 Abs. 3 Satz 2 MWBO), auch im Krankenhausrecht werde vertreten, dass ein leitender Abteilungsarzt mindestens eine halbe Stelle innehaben müsse. Schließlich sei es für die Wahrung des fachübergreifenden Charakters des MVZ ebenfalls nötig, aber auch ausreichend, dass für jedes Fachgebiet jedenfalls eine halbe Arztstelle zur Verfügung stehe. Aus alledem ergebe sich zusätzlich, neben der Notwendigkeit des Unterliegens des ärztlichen Leiters des MVZ unter die Satzungsgewalt der KV, dass der ärztliche Leiter grundsätzlich eine halbe Stelle innehaben müsse.

Bayerisches LSG, Urteil vom 27.01.2016 – L 12 KA 69/14


Vorbereitungsassistent

Kurzfassung:

Die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten neben zwei in Vollzeit angestellten Zahnärzten ist unzulässig.

Aus den Entscheidungsgründen.

Das Gericht begründet die Entscheidung wie folgt:

aus der Regelung zur Genehmigung von Vorbereitungsassistenten in § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV und der zur Anstellung von Zahnärzten in § 32b Abs. 1 ZÄ-ZV ergibt sich nicht direkt, inwieweit die zahlenmäßige Beschränkung auf zwei vollzeitbeschäftigte angestellte Zahnärzte in § 4 BMV-Z auch für die Genehmigung von Vorbereitungsassistenten gilt. Das muss nach dem Sinn und Zweck des Genehmigungserfordernisses unter Berücksichtigung der mit ihm im Gesamtzusammenhang stehenden Bestimmungen beurteilt werden. Sinn und Zweck des Genehmigungserfordernisses in § 32 Abs. 2 ZÄ-ZV ist es, der K(Z)ÄV die Sicherung und Aufrechterhaltung einer geordneten und ordnungsgemäßen vertragszahnärztlichen Versorgung zu ermöglichen …. Die K(Z)ÄV hat den Krankenkassen gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die von den Vertrags(zahn)ärzten durchgeführte medizinische Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Vorschriften entspricht. Die Vorbereitung verfolgt wiederum gemäß § 3 Abs. 3 ZÄ-ZV das Ziel, eine möglichst umfassende Ausbildung während der Assistenzzeit zu gewährleisten, welche mit einer gewissen Dichte … abzuleisten ist. Neben dem Ausbildungszweck ist weiterhin zu beachten, dass die Beschäftigung des Assistenten nicht der Vergrößerung des Praxisumfangs dienen darf (§ 32 Abs. 3 ZÄ-ZV). Der Praxisumfang wird im Hinblick auf die zahnärztlichen Leistungen durch § 32 b Abs. 1 i.V.m. § 4 Abs. 1 S. 7 BMV-Z auf maximal zwei angestellte Zahnärzte beschränkt. Jedoch führt auch die Tätigkeit eines Vorbereitungsassistenten zu einer in gewissen Grenzen selbstständigen Behandlung der Versicherten, welche sich die von Vorbereitungsassistenten in einer Vertrags(zahn)arztpraxis erbrachten Naturalleistungen als Erfüllung ihres Anspruchs auf (zahn)ärztliche Krankenbehandlung anrechnen lassen müssen. Dementsprechend werden diese Leistungen über den beschäftigenden Vertrags(zahn)arzt als innerhalb des Versorgungssystems erbrachte Behandlungen vergütet …

Mithin wirkt auch ein Vorbereitungsassistent an der Erbringung von Naturalleistungen mit, so dass die Genehmigung zu dessen Beschäftigung ebenfalls einen Rechtsakt darstellt, dessen Funktion darin besteht, die Erbringung ordnungsgemäßer Naturalleistungen organisatorisch vorzubereiten und sicherzustellen. Dies hat die Folge, dass der Praxisumfang über die in §§ 32b Abs. 1 ZÄ-ZV, 4 Abs. 1 S.7 BMV-Z genannten Grenzen ausgeweitet wird. Insoweit besteht kein Unterschied zu einer Zulassung, einer Ermächtigung, einer Genehmigung zur Beschäftigung eines Dauerassistenten oder auch zu einer Genehmigung für die Erbringung spezieller Leistungen…. Daher ist im Lichte der Regelungen der §§ 32, 32b, 3 ZÄ-ZV davon auszugehen, dass die zahlenmäßige Beschränkung des § 4 Abs. 1 S. 7 BMV-Z auch für die Genehmigung eines Vorbereitungsassistenten gilt.

Anhaltspunkte dafür, dass die Regelungen über die Genehmigung der Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten bzw. über die Anstellung von Zahnärzten in der ZÄ-ZV bzw. dem BMV-Z rechtswidrig sind, sind nicht ersichtlich und ihre Rechtswidrigkeit wird vom Kläger auch nicht behauptet.

Auf die Rechtmäßigkeit der Assistentenrichtlinie kommt es nicht an, so dass der vom Kläger gerügte Verstoß der Richtlinie gegen die Berufsausübungsfreiheit und den Gleichheitssatz dahinstehen kann.

SG München, Urteil vom 20.01.2016 – S 20 KA 5004/14


Berufsgerichtliches Verfahren, Werbung

Kurzfassung:

Der Zahnarzt wurde von der zuständigen Zahnärztekammer wegen unzulässiger Werbung mit einem Verweis belegt. Das Bezirksberufsgericht in Münster hat den Zahnarzt dagegen vom Vorwurf des berufsrechtlichen Fehlverhaltens freigesprochen.

Aus den Entscheidungsgründen.

Der Zahnarzt warb in einer Lokalzeitung, wobei es im Text der in der Anzeige genannten Internet-Seite hieß:

"Eigenes Dentallabor und Zahnersatz mit 4 oder 5 Jahren Garantie

Von nun an bekommen Sie auf unseren in Deutschland hergestellten Zahnersatz fünf Jahre Garantie statt der gesetzlich vorgeschriebenen zwei. Unser Qualitätszahnersatz aus dem Partnerlabor in Asien hat ebenfalls eine verlängerte Garantie von vier Jahren. Die Herstellung des aus Asien importierten Zahnersatzes erfolgt TÜV-geprüft, nach ISO-Normen und mit CE-Konformität. Alle Arbeiten werden nochmals in Deutschland überprüft und individuell angepasst. So können wir eine schnelle und flexible Bearbeitung Ihres Zahnersatzes zusichern."

In dem über den Link "Leistungen" aufzurufenden Text hieß es u.a.:

"100% Zahnersatz - 0% Zuzahlung". Wir lösen unser Versprechen im Bereich der Regelversorgung mit Importzahnersatz aus Asien ein - ... Sie haben die Wahl zwischen zwei Varianten:

Importierter Zahnersatz aus unserem TÜV-überwachten Partnerlabor in Asien (0% Zuzahlung, auch ohne Bonus*) mit einer vierjährigen Garantie

Zahnersatz aus Deutschland mit einer fünfjährigen Garantie. Für bestimmte Produkte ist auch hier 0% Zuzahlung möglich (bei 30% Bonus*) - sprechen Sie einfach unsere Zahnärzte an.

Die Herstellung des zuzahlungsfreien Zahnersatzes erfolgt TÜV-geprüft, nach ISO-Norm und mit CE-Konformität. Wir bieten eine erweiterte Garantie (gebunden an die zahnärztliche Nachsorge), zwei Jahre mehr als gesetzlich vorgeschrieben.

Das Gericht hielt die Werbung u.a. aus folgenden Gründen für zulässig.

Das Verbot berufswidriger Werbung für Zahnärzte soll dem Schutz der Bevölkerung dienen. Es soll das Vertrauen der Patienten darauf erhalten, dass der Arzt bzw. Zahnarzt sich nicht von kommerziellen Interessen leiten lässt und die Erzielung von Gewinn nicht über das Wohl seiner Patienten und deren ordnungsgemäße Behandlung stellt. Die ärztliche Berufsausübung soll sich nicht an ökonomischen Erfolgskriterien, sondern an medizinischen Notwendigkeiten orientieren. Das Werbeverbot beugt damit einer gesundheitspolitisch unerwünschten Kommerzialisierung des Arztberufs vor, die einträte, wenn der Arzt Werbemethoden verwendete, wie sie in der gewerblichen Wirtschaft üblich sind. Dem Arzt ist allerdings eine berufsbezogene und sachangemessene Werbung erlaubt. Ihm ist neben der auf seiner Leistung und seinem Ruf beruhenden Werbewirkung eine Reihe von Ankündigungen mit werbendem Charakter unbenommen: Er darf rechtmäßig erworbene Titel führen, seine Tätigkeit z.B. durch ein Praxisschild nach außen kundtun, auf die technische Ausstattung oder Einrichtung seiner Praxis hinweisen, und auch durch Zeitungsanzeigen werben, sofern diese nicht nach Form, Inhalt oder Häufigkeit übertrieben wirken. Werbebeschränkungen orientieren sich damit letztlich am Rechtsgut des Schutzes der Gesundheit der Bevölkerung. Als berufswidrig ist demnach eine Werbung anzusehen, wenn sie dem Gemeinwohlbelang des Schutzes des Vertrauens der Patientin in die Integrität der Ärzte- bzw. Zahnärzteschaft zuwiderläuft. Die Abgrenzung zwischen erlaubter sachlicher Information und verbotener berufswidriger Werbung kann dabei nicht generalisierend-abstrakt erfolgen, sondern ist im Einzelfall unter Berücksichtigung des Grundrechts der Berufsausübungsfreiheit auf der einen Seite und der Sicherung des Werbeverbots auf der anderen Seite auf Grund einer Abwägung im Rahmen des gesamten Lebensvorgangs, in dem die fragliche Werbemaßnahme ihre Wirkung entfaltet, vorzunehmen. Dabei ist auf den Standpunkt der angesprochenen Verkehrskreise und auf das Leitbild eines durchschnittlich informierten und verständigen Verbrauchers und nicht auf die Auffassung des jeweiligen Berufsstandes abzustellen,

In Anwendung dieser Maßstäbe erweist sich die in Rede stehende Werbeanzeige nicht als berufsrechtlich unzulässig, insbesondere nicht als irreführend im Sinne von § 21 Abs. 1 Satz 2 BO. Die angegriffene Rüge beschränkt sich im Kern auf den Vorwurf, der Antragsteller habe es bei seinem Angebot eines zuzahlungsfreien Zahnersatzes unterlassen, bereits im Text der Werbeanzeige darauf hinzuweisen, dass der beworbene "Zahnersatz zum Nulltarif" in Asien hergestellt werde. Dieses Unterlassen führt jedoch nicht zu einer Irreführung von Patienten im oben genannten Sinn. Aus Sicht eines Patienten wird nicht etwa ein unzutreffender Eindruck erweckt. So bestreitet die Antragsgegnerin nicht, dass für Patienten tatsächlich die Möglichkeit bestand bzw. besteht, in der Praxis des Antragstellers zuzahlungsfreien Zahnersatz zu erhalten. Dabei wird ein potentieller Patient insbesondere auch nicht dadurch in die Irre geführt, dass in der Werbeanzeige selbst ein Hinweis auf den Herstellungsort des betreffenden Zahnersatzes fehlte. Vielmehr bot die Werbeanzeige mit dem Hinweis auf die Internetseite einem interessierten Patienten ohne weiteres die Möglichkeit, sich über die näheren Einzelheiten des Angebots zu informieren.

Die in Rede stehende Werbeanzeige enthält aus Sicht eines Patienten lediglich die - wie oben ausgeführt zutreffende - Information, dass in der Praxis des Antragstellers im Bereich der Regelversorgung zuzahlungsfreier Zahnersatz ("zum Nulltarif") angeboten wird. Damit hält sich die Anzeige innerhalb des Bereichs der berufsrechtlich zulässigen Informationswerbung.

Demgegenüber sind keine Gründe ersichtlich, die es gebieten würden, in der Werbeanzeige selbst auf den Herstellungsort des beworbenen zuzahlungsfreien Zahnersatzes ("Asien") hinzuweisen.

Es fehlte nach Auffassung des Gerichts jeglicher Beleg dafür, dass der Verbraucher mit dem Herstellungsort eines Produkts immer noch einen gewissen Qualitätsstandard verbinde und gerade ältere Personen, mit in Deutschland hergestellten Produkten einen höheren Qualitätsstandard verbänden als mit solchen, die beispielsweise in China hergestellt werden. Vielmehr dürfe es näher liegen, dass im modernen Warenverkehr nicht mehr generell erwartet werde, dass ein in Deutschland erworbenes Produkt auch in Deutschland hergestellt worden ist.

Es sei auch keine übertriebene Werbung für die Praxis zu erkennen.

BBG für Heilberufe Münster, Beschluss vom 05.11.2015 – 18 K 2010/14.T


Splittingverbot MKG-Chirurgen

Kurzfassung:

Das sog. Splittingverbot findet auch in der Konstellation Anwendung, in der ein MKG-Chirurg in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit Zahnärzten tätig wird, die nicht auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Für das Eingreifen des Splittingverbots spielt es keine Rolle, dass die vertragsärztlichen Leistungen des Klägers von ihm in seiner Einzelpraxis und die vertragszahnärztlichen Leistungen von den Mitgliedern der BAG erbracht und abgerechnet werden. Da die BAG nach außen als Rechtseinheit auftritt, sind die vertragszahnärztlichen Leistungen grundsätzlich allen Mitgliedern zuzurechnen. Ansonsten könnte durch die Wahl der Organisationsform das Splittingverbot umgangen werden. Das Verbot, Leistungen in einem einheitlichen Behandlungsfall teilweise gegenüber der KV und teilweise gegenüber der KZV abzurechnen, verstößt nicht gegen das Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG. Es dient der Sicherstellung einer effizienten Wirtschaftlichkeitskontrolle der besonderen Arztgruppe der MKG-Chirurgen, die als einzige Arztgruppe bei einem einheitlichen Versorgungsauftrag sowohl über eine ärztliche als auch eine zahnärztliche Zulassung verfügen. Die Berufsausübung dieser Gruppe wird durch das Splittingverbot nicht in unverhältnismäßiger Weise beeinträchtigt.

Der Kläger ist Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Zur vertragsärztlichen Versorgung ist er in Einzelpraxis, zur vertragszahnärztlichen Versorgung in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) zugelassen. Die beklagte KV berichtigte die Honorarabrechnung des Klägers in den Quartalen III/2009 und IV/2009 um insgesamt 67.647,00 €, weil gegen das sog Splittingverbot verstoßen worden sei. Danach dürften Leistungen aus einem einheitlichen Behandlungsfall nicht in zwei Abrechnungsfälle aufgeteilt und teilweise gegenüber der KV und teilweise gegenüber der KZV abgerechnet werden. Die Richtigstellung sei in allen Fällen erfolgt, in denen der Leistungsschwerpunkt im zahnärztlichen Bereich gelegen habe. Das BSG hat der KV Recht gegeben und das Splittingverbot auch dann für anwendbar gehalten, wenn der Kläger gegenüber einem Versicherten in seiner Einzelpraxis vertragsärztliche Leistungen und ein Mitglied der BAG gegenüber diesem Versicherten vertragszahnärztliche Leistungen erbringt.

BSG, Urteil vom 04.05.2016 – B 6 KA 16 15 R


Parodontose-Behandlung, Dokumentation zur Prüfung der Vorbehandlung

Kurzfassung:

Die Beteiligten streiten um eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in sechs Parodontose-Fällen im Zeitraum Oktober 2008 bis August 2009 in Höhe von 2.352,43 €.

Eine Prüfung der Vorbehandlung und deren Ergebnis vor Einleitung einer systematischen Parodontose-Behandlung ist nur möglich, wenn die Schritte vor Einleitung der Behandlung nachvollziehbar dokumentiert und damit belegt sind. Sofern hier Verstöße vorliegen, haben diese Auswirkungen auf die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und sind nicht dem Bereich der sachlich-rechnerischen Berichtigung zuzuordnen.

Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung entfällt nicht bei einer Genehmigung der PAR-Behandlung durch die Krankenkasse.

LSG Hessen, Urteil vom 13.04.2016 – L 4 KA 55/13, L 4 KA 56/13, L 4 KA 57/13


Darlegungs-, Nachweis- und Dokumentationspflichten als Obliegenheiten, OP-Bericht, Osteotomie

Kurzfassung:

Wenn eine Leistung in der Regel fachgerecht nur auf der Grundlage einer Röntgenuntersuchung erbracht werden kann, dann kann bei Zweifeln an der Erbringung einer konkreten Leistung die Vorlage des erstellten Röntgenbildes verlangt werden. Entsprechendes gilt für die Vorlage eines OP-Berichtes im Falle der Abrechnung von Operationsleistungen wie der Entfernung eines Zahnes durch Osteotomie.

Aus den Entscheidungsgründen:

Nach der Rechtsprechung darf eine K(Z)V eine in Ansatz gebrachte Leistungsposition streichen, wenn deren Voraussetzungen erweislich nicht vorliegen oder wenn sich ihr Vorliegen im Einzelfall nicht nachweisen lässt. Jedenfalls wenn sich begründete Zweifel daran ergeben, dass der Tatbestand einer Gebührenordnungsposition erfüllt ist, obliegt es danach auch dem (Zahn)Arzt, an der Beseitigung dieser Zweifel durch sachdienliche Angaben mitzuwirken, da ihn als Anspruchsteller grundsätzlich die Feststellungslast hinsichtlich der Voraussetzungen für seinen Vergütungsanspruch trifft. Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können. Welche Angaben dabei vom (Zahn)Arzt erwartet werden können, hängt von den Umständen des Einzelfalles und insbesondere der Art der erbrachten Leistung ab.

Das Gericht hat dann die unter der Kurzfassung dargestellten Grundsätze zu Röntgenbildern und dem OP-Bericht aufgestellt, bzw. die gegen ein Urteil des LSG Hessen (Urt. v. 27.05.2015, L 4 KA 50/12) eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde mit den genannten Gründen zurückgewiesen.

BSG, Beschluss vom 17.03.2016 – B 6 KA 60/15 B


Keine Abrechnung der GOÄ Nr. Ä2650 bei Kassenpatienten

Kurzfassung:

Bei Kassenpatienten kann nicht die GOÄ-Nr. Ä2650 anstelle der Nr. 48 BEMA-Z abgerechnet werden. Dies gilt auch bei komplizierten Extraktionen. Die KZV durfte die Nr. Ä2650 in die Nr. 48 BEMA umwandeln.

Aus den Entscheidungsgründen:

Die Abrechnung der GOÄ-Nr. 2650 wird nicht durch die Ziffer 3 der Allgemeinen Bestimmungen des BEMA-Z eröffnet, da es im BEMA mit der Nr. 48 eine Abrechnungsposition gibt, die eine vergleichbare Leistung beschreibt.

Die pauschalisierende Formulierung der BEMA-Nr. 48 umfasse dabei nach Auffassung des Gerichts sowohl unkomplizierte als auch komplizierte Extraktionen. Der Umstand, dass die GOÄ eine differenziertere Betrachtung enthält, ändere hieran nichts. Denn ¬sowohl bei BEMA-Nr. 48 als auch bei GOÄ-Ziffer 2650 sei entscheidendes Leistungskriterium die Zahnextraktion und nicht deren Schwierigkeit. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG habe der Bewertungsausschuss beim BEMA -einen Gestaltungsspielraum, der u.a. auch eine Leistungsbeschreibung mittels Pauschalisierungen zulasse (u. a. Urteil vom 18.8.2010, Az. B 6KA 27/09 R). Auch müsse nicht jede nach BEMA erbrachte Leistung im Einzelfall stets kosten¬deckend honoriert werden und auch nicht jede ärztliche Leistung mit im ¬Einzelfall höherem Aufwand durch Rückgriff auf die GOÄ vergütet werden.

SG Kiel, Urteil vom 08.03.2016 – S 13 Ka 425/15


Zahnfüllungen Amalgam

Kurzfassung:

Die Verwendung von Amalgam bei Zahnfüllungen ist grundsätzlich unbedenklich.

Aus den Entscheidungsgründen:

Die Patientin war in dem Zeitraum von 1987-2009 zur Behandlung in der Praxis der beklagten Zahnärztin. Zu Behandlungsbeginn hatte die Patientin diverse Amalgamfüllungen seit ihrer Kindheit. Im Jahr 1990 brachte die Zahnärztin sodann in die Zähne 38 und 36 weitere Amalgamfüllungen ein. Seit Mitte der 1990er Jahre ließ die Patientin dann von der Zahnärztin mehrere Amalgamfüllungen durch Kunststofffüllungen ersetzen, weil sie ein schlechtes Gefühl hatte, einen Metallgeschmack im Mund beseitigen wollte und nach einer Lösung für anhaltende gesundheitliche Probleme suchte. Letztmalig setzte die Zahnärztin eine Amalgamfüllung im Jahr 2009 ein.

Die Patientin hat der Zahnärztin eine Reihe von Behandlungsfehlern vorgeworfen. Die Zahnärztin habe behandlungsfehlerhaft Amalgam und weitere Metalle, insbesondere Gold, zusammen verwendet. Überdies habe die Zahnärztin fehlerhaft das Vorliegen einer Amalgamallergie nicht erkannt. Infolgedessen hätten nicht nur die Zähne 25 und 27 gezogen werden müssen, sondern es seien eine Vielzahl von weiteren Beschwerden und materiellen Schäden darauf zurückzuführen.

Das Gericht folgte dem Sachverständigen darin, dass die Verwendung von Amalgam grundsätzlich unbedenklich ist und führt aus [Klägerin und Beklagte durch Patientin und Zahnärztin ersetzt]:

„Das gilt zum einen für die Verwendung von Amalgam bei Zahnfüllungen.

Denn die Oberfläche von Silberamalgamen wird bei dem Kontakt mit Speichel mit einem Niederschlag überzogen, der weitere elektrochemische Reaktionen verhindert. Die Verwendung von Amalgam war deshalb nicht zu beanstanden. Das entspricht gesicherter zahnmedizinischer Erkenntnis, die darauf gründet, dass Amalgamfüllungen langjährig in einer hohen Anzahl und ohne Beeinträchtigungen verwendet worden sind und eine Vielzahl von wissenschaftlichen Untersuchungen beweisen, dass eine solche Gefährdung nicht gegeben ist. Auch der von den Gegnern von Amalgamfüllungen postulierte Zusammenhang zwischen unspezifischen Erkrankungen und diesen Füllungen stellt nach den Ausführungen des Sachverständigen eine nicht dokumentierte und nicht nachzuvollziehende unbewiesene These dar. Das gilt insbesondere auch für das von der Patientin herangezogene Kieler Amalgam-Gutachten aus dem Jahr 1997, dem mit einer umfassenden interdisziplinären Stellungnahme entgegengetreten worden ist, und das sich weder national noch international durchgesetzt hat. Der Sachverständige hat dazu bestätigt, dass es auch heute keine neuen, gegen die Verwendung von Amalgam und für die Richtigkeit des Kieler Gutachtens sprechenden Erkenntnisse gibt. Zur Verwendung von Amalgam wird auch nicht mehr geforscht, weil sich die Untersuchungen nunmehr mit den Auswirkungen von Nachfolgematerialien beschäftigen.

bb. Unbedenklich ist auch der Verbleib von Amalgamresten bei dem Aufbau von neuen Goldkronen. Der Sachverständige hat dazu plausibel erklärt, dass durch den zur Befestigung der Krone notwendigen Zement eine Isolierung besteht, so dass ein direkter Kontakt zum Gold nicht existiert. Überdies handelt es sich in solchen Fällen um verbleibendes altes Amalgam, das bereits abgebunden ist, also keine chemischen Wechselwirkungen mehr zeigt.

cc. Nicht zu beanstanden ist auch die Verwendung von Gold in einem Kieferbereich und die Verwendung von Amalgam bei dem entsprechenden Antagonisten im anderen Kieferbereich.

Der Sachverständige hat dazu ausgeführt, dass insoweit nur eine geringe Wahrscheinlichkeit für eine Reaktion besteht, die sich ohnehin allenfalls in der ersten Stunde nach dem Einbringen des Amalgams ereignet und vorliegend nicht belegt ist.

b. Auch im konkreten Einzelfall der Patientin ist - auch bei Unterstellung der von der Patientin getätigten Beschwerdeschilderungen als wahr - nicht ersichtlich, dass Amalgam zu einer Schädigung geführt haben könnte.

Der Senat folgt dem Sachverständigen darin, dass es grundsätzlich gegen jeden Stoff und damit auch gegen Amalgam eine Allergie geben kann. Gegen eine Allergie spricht vorliegend aber der Zeitablauf. Auf der Basis der Angaben der Patientin werden massive Beeinträchtigungen erst für Dezember 2001 benannt. Dieser Zeitpunkt liegt aber viele Jahre nach der Ersteinbringung von Amalgam. Die Zahnärztin hat zuvor am 17.12.1987 eine Füllung in den Zahn 38 eingebracht. Darüber hinaus ist nach den Feststellungen des Sachverständigen röntgenologisch abgesichert, dass bereits seit Juli 1997 Amalgamfüllungen vorhanden gewesen sind. Auch die Patientin selbst hat angegeben, dass sie seit ihrer Kindheit Amalgamfüllungen bekommen habe. Danach sind die behaupteten Auswirkungen von Amalgam nach einer derartig langen Zeit nicht erklärlich. Der Sachverständige hat deshalb das Vorliegen einer Allergie ausgeschlossen, weil es zum einen überhaupt an den dafür notwendigen Symptomen gefehlt hat. Zum anderen hätten solche Symptome zeitnah und als typische Reaktionen der Haut oder anderer Stelle des Organismus auftreten müssen, im Falle der Patientin schon in ihrer Kindheit.

Der Sachverständige hat ebenfalls keine Anhaltspunkte für eine Intoxikation vorgefunden und darauf hingewiesen, dass bei der Patientin keinerlei Laborergebnisse mit einer erhöhten Belastung ersichtlich sein.

Der Sachverständige hat auch ansonsten keinen Zusammenhang zwischen den umfassenden Beschwerdeschilderungen der Patientin und einer Belastung mit Amalgam feststellen können. Die Patientin gehört nicht zu einer entsprechend belasteten Berufsgruppe. Die Symptome lassen auch keinen Zusammenhang mit Amalgam oder Gold erkennen.

Soweit sich die Patientin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat konkret darauf berufen hat, dass sich der Zahn 28 aufgrund der Verwendung von Amalgam verkleinert habe, hat der Sachverständige darauf hingewiesen, dass sich bei diesem Zahn ausweislich der Röntgenaufnahmen um einen Zapfenzahn gehandelt hat, also um einen Weisheitszahn in Zapfenform mit geringer Größe. Die Patientin mag subjektiv den Eindruck gewonnen haben, dass es sich dieser Zahn im Laufe der Zeit verkleinert hat. Das ist aber objektiv medizinisch nach den Erläuterungen des Sachverständigen nicht möglich.“

Das Gericht hat auch eine Aufklärungspflichtverletzung mit folgender Begründung abgelehnt:

„Die Zahnärztin haftet auch nicht etwa gem. den §§ 823, 253 Abs.2, 249 ff. BGB für sämtliche Folgen der Behandlung schon deshalb, weil die Behandlung mangels wirksamer Einwilligung der Patientin insgesamt rechtswidrig gewesen sein könnte.

Denn die Einwilligung ist wirksam erteilt worden.

a. Der Zahnärztin ist keine mangelhafte Risikoaufklärung hinsichtlich der Verwendung des Amalgams im Mund allein oder mit anderen Materialien anzulasten.

Auf der Basis der oben angeführten Erörterungen lässt sich namentlich nicht feststellen, dass die Verwendung von Amalgam - auch nicht in Verwendung mit anderen Materialien - zu einer Wechselwirkung und einem Risikopotenzial führt. Insoweit hat deshalb schon keine Aufklärungspflicht bestanden.

b. Hinsichtlich einer Aufklärung über anderweitige Füllungsmaterialien erscheint sehr zweifelhaft, ob insoweit eine Informationspflicht bestanden hat.

Denn nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung ist die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes. Nur wenn es mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden gibt, die wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen aufweisen, besteht mithin eine echte Wahlmöglichkeit für den Patienten, dann muss diesem nach entsprechend vollständiger ärztlicher Aufklärung die Entscheidung überlassen bleiben, auf welchem Wege die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will (vgl. BGH-Urteil v. 15.02.2005 - VI ZR 313/03 -, Juris-Veröffentlichung unter Rz.10). Damit ist vorliegend zu berücksichtigen, dass es nach den Ausführungen des Sachverständigen bei seiner mündlichen Anhörung bis Mitte der 1990er Jahre nicht dem medizinischen Standard entsprochen hat, insoweit den Patienten aufzuklären.

Selbst wenn der Senat aber eine Pflicht zur Aufklärung über die Möglichkeit der Verwendung anderweitiger Materialien von vornherein oder jedenfalls ab der Mitte der 1990er Jahre annehmen und einen Verstoß gegen diese Pflicht postulieren würde, würde sich daraus keine Haftung der Zahnärztin ergeben. Denn die Verwendung des Materials Amalgam konnte auf der Basis der überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen zu keiner Schädigung führen und hat auch vorliegend zu keiner Schädigung geführt.“

OLG Hamm, Urteil vom 04.03.2016 – I-26 U 16/15, 26 U 16/15


Berufsunfähigkeit als Zahnarzt

Kurzfassung:

Berufsunfähigkeit im Sinne des § 15 Abs. 1 der Satzung des Versorgungswerks der Zahnärztekammer Berlin liegt erst dann vor, wenn die Fähigkeit des Mitglieds "zur Ausübung der zahnärztlichen Tätigkeit" aus gesundheitlichen Gründen umfassend entfallen ist. Der satzungsrechtliche Begriff der zahnärztlichen Tätigkeit beschränkt sich weder konkret auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit des einzelnen Mitglieds noch allgemein auf die Behandlungstätigkeit am Stuhl. Er umfasst vielmehr auch sog. Verweisungstätigkeiten gutachterlicher, wissenschaftlich-forschender oder verwaltender Art, die zum Berufsbild des Zahnarztes gehören.

OVG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 29.01.2016 – OVG 12 B 23.14


Anstellung von Zahnärzten, Vorbereitungsassistent

Kurzfassung:

Ein Zahnarzt darf neben zwei angestellten Zahnärzten keinen Vorbereitungsassistenten mehr beschäftigen.

Aus den Entscheidungsgründen:

Ein Zahnarzt hat, nachdem er zwei Zahnärztinnen in Vollzeit angestellt hat, keinen Anspruch mehr auf die Genehmigung einer Vorbereitungsassistentin.

Rechtsgrundlage für den vom Zahnarzt geltend gemachten Anspruch auf Genehmigung der Beschäftigung einer Vorbereitungsassistentin ist § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV. Nach dieser Vorschrift bedarf die Beschäftigung von Assistenten gemäß § 3 Abs. 3 Zahnärzte-ZV - also zur Ableistung der mindestens zweijährigen praktischen Vorbereitungszeit, die einer Eintragung in das Zahnarztregister und damit einer Zulassung vorangehen muss - der Genehmigung durch die KZV.

Gemäß § 32 b Abs. 1 S. 2 Zahnärzte-ZV i.V.m. § 4 Abs. 1 S. 7 BMV-Z kann ein Zahnarzt maximal zwei vollzeitbeschäftigte Zahnärzte anstellen.

Aus der Regelung zur Genehmigung von Vorbereitungsassistenten in § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV und der zur Anstellung von Zahnärzten in § 32b Abs. 1 Zahnärzte-ZV ergibt sich nicht direkt, inwieweit die zahlenmäßige Beschränkung auf zwei vollzeitbeschäftigte angestellte Zahnärzte in § 4 BMV-Z auch für die Genehmigung von Vorbereitungsassistenten gilt. Das muss nach dem Sinn und Zweck des Genehmigungserfordernisses unter Berücksichtigung der mit ihm im Gesamtzusammenhang stehenden Bestimmungen beurteilt werden.

Sinn und Zweck des Genehmigungserfordernisses in § 32 Abs. 2 ZÄ-ZV ist es, der KZV die Sicherung und Aufrechterhaltung einer geordneten und ordnungsgemäßen vertragszahnärztlichen Versorgung zu ermöglichen (§ 75 SGB V). Die KZV hat den Krankenkassen gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die von den Vertragszahnärzten durchgeführte medizinische Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Vorschriften entspricht. Die Vorbereitung verfolgt wiederum gemäß § 3 Abs. 3 Zahnärzte-ZV das Ziel, eine möglichst umfassende Ausbildung während der Assistenzzeit zu gewährleisten, welche mit einer gewissen Dichte abzuleisten ist. Neben dem Ausbildungszweck ist weiterhin zu beachten, dass die Beschäftigung des Assistenten nicht der Vergrößerung des Praxisumfangs dienen darf (§ 32 Abs. 3 Zahnärzte-ZV). Der Praxisumfang wird im Hinblick auf die zahnärztlichen Leistungen durch § 32 b Abs. 1 i.V.m. § 4 Abs. 1 S. 7 BMV-Z auf maximal zwei angestellte Zahnärzte beschränkt. Jedoch führt auch die Tätigkeit eines Vorbereitungsassistenten zu einer in gewissen Grenzen selbstständigen Behandlung der Versicherten. Dementsprechend werden diese Leistungen über den beschäftigenden Vertragszahnarzt als innerhalb des Versorgungssystems erbrachte Behandlungen vergütet.

Es besteht nach Auffassung des Gerichts kein Unterschied zu einer Zulassung, einer Ermächtigung, einer Genehmigung zur Beschäftigung eines Dauerassistenten oder auch zu einer Genehmigung für die Erbringung spezieller Leistungen. Daher sei im Lichte der Regelungen der §§ 32, 32b, 3 Zahnärzte-ZV davon auszugehen, dass die zahlenmäßige Beschränkung des § 4 Abs. 1 S. 7 BMV-Z auch für die Genehmigung eines Vorbereitungsassistenten gilt

SG München, Urteil vom 20.01.2016 – S 20 KA 5004/14


Festzuschüsse

Kurzfassung:

Leitsätze und Orientierungssätze des Gerichts:

1. Die Regelung über die Erstversorgung mit Suprakonstruktionen in der Festzuschuss Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 3.11.2004 und in der Zahnersatz Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 8.12.2004 ist mit höherrangigem Recht nicht vereinbar.

2. Das Gesetz lässt es nicht zu, einen zahnmedizinischen Befund zwar der Regelversorgung zuzuordnen, für diese Regelversorgung aber keinen eigenen Festzuschuss vorzusehen, sondern den Festzuschuss für eine andere Regelversorgung heranzuziehen.

3. Festzuschüsse dürfen nur für zahnärztliche oder zahntechnische Leistungen verwendet werden, die im Rechtssinne Zahnersatz ist. Dazu gehört zwar die Suprakonstruktion. Nicht dazu gehören aber die für die Suprakonstruktion notwendigen implantologischen Vorleistungen wie Implantate, Implantataufbauten, implantatbedingte Verbindungselemente.

4. Anders als im früheren Recht (§ 30 Abs. 4 S. 3 SGB V in der bis 31.12.2004 geltenden Fassung) ist die Genehmigung eines Heil- und Kontenplans nicht mehr ausdrücklich vorgeschrieben. Gleichwohl ist davon auszugehen, dass die Bewilligung des Festzuschusses gem. § 87 Abs. 1a S. 6 SGB V auch die Genehmigung des HKP mit umfasst.

5. Die rechtliche Qualifikation der vom Vertragszahnarzt nach dem HKP beabsichtigten Versorgung als Regelversorgung, gleichartige Versorgung oder andersartige Versorgung ist dagegen nicht Gegenstand der Entscheidung der Krankenkasse nach § 87 Abs. 1a S. 6 SGB V. Zudem entfaltet diese Entscheidung nur gegenüber dem Versicherten unmittelbare Rechtswirkung. Nicht dagegen wird mit ihr auch die vertragszahnärztliche Erbringbarkeit und Abrechenbarkeit der genehmigten Versorgung mit Wirkung für die KZV festgelegt; denn dafür fehlt der Krankenkasse die Regelungsbefugnis.

Aus den Entscheidungsgründen:

Auf die detaillierte Darstellung der Entscheidungsgründe wird verzichtet, da die Revision beim BSG unter dem Aktenzeichen B 6 KA 9/16 R anhängig ist.

Die Entscheidung des BSG bleibt abzuwarten und wird in diesem Kommentar besprochen werden.

LSG Sachsen, Urteil vom 09.12.2015 – L 8 KA 6/11


Zystektomie, Größe der Zyste

Kurzfassung:

Das Gericht hat eine sachlich-rechnerische Richtigstellung seitens der KZV bzgl. der Nr. 56c BEMA-Z für rechtswidrig erklärt. Die Nr. 56c BEMA-Z ist auch für follikuläre Zysten abrechenbar.

Aus den Entscheidungsgründen:

Der Abrechnungsausschluss für kleine Zysten erfordert nach Auffassung des Gerichts im Hinblick auf den Begriff „klein“ der Abgrenzung. Dabei komme dem röntgenologischen Befund erhebliche Bedeutung zu. Es kann nach Auffassung des Gerichts nicht ausschließlich auf die Erkennbarkeit der Zyste auf dem Röntgenbild abgestellt werden, da auch größere Zysten röntgenologisch nicht erkennbar sein können, wenn die Zyste außerhalb der Schicht liegt, die das Röntgenbild abbildet.

In einem derartigen Fall seien aber an den Nachweis durch klinischen Befund entsprechend höhere Anforderungen zu stellen. Aus dem klinischen Befund müssten in diesem Fall klar die vollständige Erfüllung der Leistungsbestandteile, die Größe der Zyste sowie der mit der Zystektomie verbundene Aufwand hervorgehen. Das Gericht fordert also bei nicht (in ihrem gesamten Umfang) radiologisch nachweisbaren Zysten eine genaue Dokumentation, wobei die vollständige Leistungserbringung spätestens im Verwaltungsverfahren nachgewiesen werden muss. Ein Nachweis im gerichtlichen Verfahren ist verspätet.

Das Gericht lässt offen, ob für die Größe der Zyste auf bestimmte Grenzwerte abgestellt werden kann (so LSG Schleswig-Holstein, Urt. v. 19.04.2002, L 6 KA 34/99), ob eine Zyste, die röntgenologisch nicht hinreichend klar als Zyste erkennbar ist, stets als kleine Zyste anzusehen ist oder ob es in erster Linie auf den zusätzlichen chirurgischen Aufwand ankommt (so SG Marburg, Urt. v. 20.06.2012, S 12 KA 137/11). Ebenso bleibt offen, ob die Abrechenbarkeit der Nr. 56c BEMA in jedem Fall eine im Röntgenbild diagnostizierbaren Zyste sowie ggfs. einen weiteren Nachweis durch klinischen und/oder histologischen Befund voraussetzt.

Die (großen) Zysten waren im vorliegenden Fall radiologisch nachweisbar. Dass es sich dabei um follikuläre Zysten handelte, ändere an der Abrechenbarkeit nach der Nr. 56c BEMA nichts, da die Vorschrift ihrem Wortlaut nach keine Unterscheidung nach Zystenarten treffe.

Für eine Notfallbehandlung i. S. d. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V oder eine sonstige unaufschiebbare Behandlung, die es der Klägerin unzumutbar machte, die Krankenkasse vorher einzuschalten und deren Entscheidung abzuwarten, liegen keine Anhaltspunkte vor.

SG Mainz, Urteil vom 02.12.2015 – S 16 KA 57/11


Kostenerstattung, kieferorthopädische Behandlung

Kurzfassung:

Nach § 13 Abs. 3 SGB V sind Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit diese nicht ausnahmsweise unaufschiebbar war, dem Versicherten nur zu ersetzen, wenn die Krankenkasse die Leistung abgelehnt hatte. Eine Kostenerstattung scheidet aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungswegs selbst besorgt, ohne sich zuvor mit der Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten.

Aus den Entscheidungsgründen:

Die Patientin beantragte nachträglich die Kostenübernahme für ihre abgeschlossene kieferorthopädische Behandlung bei ihrer Krankenkasse, ohne sich vorher mit dieser in Verbindung gesetzt zu haben. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab, weil eine kieferorthopädische Behandlung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung medizinisch nicht notwendig gewesen sei.

Da die Leistung selbst beschafft wurde, kommt nur eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Das Gericht führt hierzu zusammengefasst aus:

Die allein in Betracht kommende Anspruchsgrundlage § 13 Abs. 3 Alternative 2 SGB V greift nicht ein, weil sich die Klägerin die Behandlung auf einem anderen als dem gesetzlich vorgesehenen Weg - der Inanspruchnahme einer Sachleistung - beschafft hat. Nach § 13 Abs. 1 SGB V darf die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch Sozialgesetzbuch vorsieht. Nach § 13 Abs. 3 SGB V ist eine Krankenkasse zur Kostenerstattung verpflichtet, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Wie sich aus § 13 Abs. 1 SGB V ergibt, tritt der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- oder Dienstleistung; er besteht deshalb nur, soweit die selbst beschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind. Mit der Durchbrechung des Sachleistungsgrundsatzes trägt § 13 Abs. 3 SGB V dem Umstand Rechnung, dass die gesetzlichen Krankenkassen eine umfassende medizinische Versorgung ihrer Mitglieder sicherstellen müssen (vgl. § 1 Abs. 1 Satz 1, § 27 Abs. 1 Satz 1, § 70 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und infolgedessen für ein Versagen des Beschaffungssystems - sei es im medizinischen Notfall (vgl. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V) oder infolge eines anderen unvorhergesehenen Mangels - einzustehen haben. Wortlaut und Zweck der Vorschrift lassen die Abweichung vom Sachleistungsprinzip nur in dem Umfang zu, in dem sie durch das Systemversagen verursacht ist. Die Bestimmung erfasst hier nur Kosten, die dem Versicherten bei regulärer Leistungserbringung nicht entstanden wären. Andere Kosten, etwa die Verpflichtung gegenüber einem anderen als dem krankenversicherungsrechtlich zulässigen Leistungserbringer oder Zahlungen, die einem Leistungserbringer ohne Rechtsgrund zugewendet werden, lösen keinen Kostenerstattungsanspruch aus, weil sonst die krankenversicherungsrechtliche Bindung an die zulässigen Formen der Leistungserbringung durch den Anspruch auf Kostenerstattung ohne weiteres durchbrochen werden könnte. Voraussetzung für eine Kostenerstattung ist in beiden Fällen des § 13 Abs. 3 SGB V auch, dass zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (bei Alternative 1: Unvermögen zur rechtzeitigen Leistung; bei Alternative 2: rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Kausalzusammenhang besteht, ohne den die Bedingung des § 13 Abs. 1 SGB V für eine Ausnahme vom Sachleistungsgrundsatz nicht erfüllt ist. Dies bedeutet einmal, dass Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit diese nicht ausnahmsweise unaufschiebbar war, nur zu ersetzen sind, wenn die Krankenkasse die Leistungsgewährung abgelehnt hatte; ein Kausalzusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheiden aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten. Einer der Beschaffung vorgeschalteten Entscheidung der Krankenkasse bedarf es unabhängig davon, welcher Art die in Anspruch genommene Leistung ist und in welcher Höhe dafür Kosten anfallen.

Ein Kausalzusammenhang zwischen der Ablehnung der Kostenübernahme mit Bescheid vom 29. April 2008 und den Kosten für die kieferorthopädische Behandlung in Höhe von 2.082,63 € im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V Alternative 2 besteht nicht. Die Klägerin hat sich die Leistungen ab dem 14. August 2006 selbst beschafft, ohne sich mit der Beklagten in Verbindung zu setzen. Insoweit bedarf es hier keiner Prüfung und auch keiner Einholung eines Sachverständigengutachtens zu der Frage, ob die kieferorthopädische Behandlung der Klägerin im streitigen Zeitraum vom Sachleistungssystem der GKV umfasst war.

Für eine Notfallbehandlung i. S. d. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V oder eine sonstige unaufschiebbare Behandlung, die es der Klägerin unzumutbar machte, die Krankenkasse vorher einzuschalten und deren Entscheidung abzuwarten, liegen keine Anhaltspunkte vor.

LSG Thüringen, Urteil vom 24.11.2015 – L 6 KR 748/12


Videoüberwachung des Eingangs- und Wartebereichs einer Zahnarztpraxis

Kurzfassung:

Die nach dem Bundesdatenschutzgesetz zuständige Behörde hatte einer Zahnärztin die Videoüberwachung des Eingangs- und Wartebereichs und der Behandlungszimmer verboten. Das Gericht hat die Videoüberwachung in den Behandlungsräumen für zulässig erklärt, im Übrigen verboten.

Aus den Entscheidungsgründen:

Bei der Videobeobachtung des Eingangs- und Wartebereichs einer Zahnarztpraxis kann es sich um die Beobachtung eines öffentlich zugänglichen Raums mit optisch-elektronischen Einrichtungen und damit um eine Videoüberwachung im Sinne von § 6b I BDSG handeln. Soweit die Videoüberwachung überhaupt als erforderlich erachtet werden kann, stehen ihr jedenfalls überwiegende schutzwürdige Interessen der betroffenen in der Arztpraxis anwesenden Besucher entgegen. Die Videobeobachtung greift erheblich in das durch Art. 2 I i.V.m. Art. 1 I GG geschützte allgemeine Persönlichkeitsrecht ein, indem ein Überwachungsdruck ausgelöst wird.

Rechtswidrig sind jedoch Anordnungen, mit denen der Einsatz der Videokameras in den Behandlungszimmern verboten wird, da es sich hier nicht um öffentlich zugängliche Räume handelt und von einer Einwilligung der Patienten auszugehen ist.

VG Potsdam, Urteil vom 20.11.2015 – I ZB 9/15


Zahnersatzabrechnung, nachträgliche Korrektur ausgeschlossen

Kurzfassung:

Eine Ergänzung bzw. Berichtigung der Zahnersatzabrechnung durch den Zahnarzt nach Weiterleitung der Abrechnungsunterlagen von der KZV an die Krankenkasse ist nicht möglich.

Aus den Entscheidungsgründen:

Der Zahnarzt rechnete die Nr. 18a BEMA-Z ab, obwohl nach der von ihm eingereichten Eigenlaborrechnung ein Stift- oder Schraubenaufbau nicht gefertigt worden war.

Die KZV rechnete dessen ungeachtet das insoweit geltend gemachte Honorar gegenüber dem Zahnarzt ab und leitete gem. § 17 Abs. 1 Satz 2 EKV-Z die Abrechnungsunterlagen an die Ersatzkasse weiter.

Die Krankenkasse beanstandete die Abrechnung, woraufhin der Zahnarzt eine weitere Eigenlaborrechnung nachreichte, in der eine „Straumannschraube“ abgerechnet wurde.

Die Krankenkasse erkannte die nachträgliche Abrechnung nicht an, da gem. § 16 Abs. 8 EKV-Z eine Nachberechnung nicht möglich sei.

Das SG hat der Kasse Recht gegeben.

Nach § 16 Abs. 8 EKV-Z kann der Zahnarzt die Abrechnung nur solange ergänzen oder ändern, als sie nicht bereits von der KZV an die Ersatzkasse weitergeleitet worden ist.

Der Wortlaut der Vorschrift ist nach Auffassung des SG eindeutig. Die Regelung führe auch nicht zu einer einseitigen Belastung der Vertragszahnärzte, da die KZV vor der Weiterleitung der Abrechnung an die Kasse die Abrechnung sachlich-rechnerisch zu prüfen habe. Bei der Überprüfung der Abrechnung hätte die KZV im vorliegenden Fall feststellen können, dass die Nr. 18a BEMA-Z nicht ansatzfähig war. Auf einen entsprechenden Hinweis der KZV hätte der Zahnarzt die Eigenlaborrechnung noch ergänzen und die KZV das Honorar gewähren können. Dies sei vorliegend jedoch nicht geschehen.

SG Münster, Urteil vom 21.09.2015 – S 2 KA 4/14


Kostenübernahme durch KZV bei Erneuerung einer Suprakonstruktion

Kurzfassung:

Das Gericht verurteilte eine Krankenkasse zur Übernahme der Kosten für die Erneuerung einer Suprakonstruktion bei einer Ausnahmeindikation.

Aus den Entscheidungsgründen:

Die klagende Patientin litt in den Jahren 1998 bis 2003 an einer Osteomyelitis (Knochenentzündung) im Unterkiefer. Im Mai 2003 wurden eine Unterkiefer-Teilresektion sowie eine Knochenaugmentation durchgeführt. Zu Lasten der Krankenkasse erfolgte weiterhin die Insertion von drei Implantaten und Versorgung mit einer Suprakonstruktion. Im September 2007 wurde eine Vestibulumplastik durchgeführt.

Im Oktober 2011 beantragte die Patientin unter Vorlage eines Heil- und Kostenplanes sowie eines Kostenvoranschlags einer Universitätsklinik bei der Krankenkasse die Kostenübernahme für eine neue Suprakonstruktion, da an verschiedenen Stellen die Keramik großflächig abgeplatzt sei. Nach einem teilweisen Abbau des Knochentransplantats und der damit verbundenen Fehlbelastung im Kieferbereich sei die ursprüngliche Suprakonstruktion nicht mehr verwertbar. Die Beklagte bewilligte einen Festzuschuss i. H. v. 453,90 EUR und lehnte den Kostenübernahmeantrag im Übrigen ab. Die Ausnahmeindikation gemäß § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V gelte nicht, wenn die Suprakonstruktion erneuert werden müsse.

Das Gericht führt u.a. aus:

Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig, soweit sie die Übernahme der über den Festzuschuss hinausgehenden Kosten der Suprakonstruktion ablehnen. Der Klägerin steht der geltend gemachte Sachleistungsanspruch zu, §§ 11, 27, 28 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). Die Klägerin erfüllt die Voraussetzungen des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V i.V.m. der Ausnahmeindikation Punkt B. VII. 2. a), 2. Alt. der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung - Behandlungsrichtlinie - ("größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in Entzündungen des Kiefers haben"). Der Anspruch auf die Versorgung mit einer neuen Suprakonstruktion als Sachleistungsanspruch ergibt sich bereits aufgrund des Wortlauts der Gesetzesvorschrift des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V. Denn dort ist geregelt, dass die implantologischen Leistungen "einschließlich der Suprakonstruktion" zu erbringen sind. Aus der Formulierung "einschließlich" folgt, dass die Implantate mit einer Suprakonstruktion zu leisten sind. Dies bedeutet, dass die Suprakonstruktion als quasi begleitende Leistung und Zubehör der Implantate zur Verfügung zu stellen ist. Die Suprakonstruktion teilt das Schicksal der Implantate. Solange die Implantate Bestand haben, haben sie dies einschließlich Suprakonstruktion und sind mit einer solchen funktionsfähigen zu erbringen.

Ein Nichtanerkennen des Folgebehandlungsanspruchs würde jedenfalls in den Fällen, in denen die Versicherten finanziell nicht in der Lage sind, die erheblichen Kosten eines Implantates bzw. einer Suprakonstruktion weiterhin selber zu finanzieren, dazu führen, dass es mit dem (darüber hinaus unzumutbaren) Entfernen der Implantate zur Beseitigung des in § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V (i.V.m. Punkt B. VII. 2. a), 2. Alt. der Behandlungsrichtlinie) vorgesehenen Behandlungserfolgs käme.

Ein langfristig angelegtes Implantat ohne nachfolgende Versorgung ("Wartung"), insbesondere ohne funktionierende Suprakonstruktion stellt darüber hinaus sogar eine schädliche Versorgung dar, die zwangsläufig weitere Folgeschäden nach sich zieht. Jedenfalls unter Berücksichtigung des Instituts des öffentlich-rechtlichen Aufopferungsanspruchs kann eine andere Auslegung von § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V nicht in Betracht kommen. Denn die Versicherte ist nicht verpflichtet, die Folgeschäden von schlecht oder unversorgt gebliebenen Implantaten in Kauf zu nehmen (vgl. BSG, Urteil vom 6.10.1999 - B 1 KR 9/99 R -, BVerfG, Beschluss vom 4.8.1998 - 1 BvR 897/98 -). Die Behandlung zur Beseitigung dieser Schäden könnte sie aufgrund des Sonderopfers, das sie durch die Ablehnung der Versorgung der kassenrechtlich gesetzten Implantate erfährt, als Entschädigung beanspruchen. Eine Behandlung zur Beseitigung der Folgeschäden wäre vorliegend die Erneuerung der Suprakonstruktion.
Soweit die Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen Festzuschüsse festsetzt (B. 7. ff.), konnte dies zu keiner anderen Entscheidung führen. Soweit diese Festsetzung nicht für Indikationen im Sinne der Zahnersatz-Richtlinien und für privat finanzierte implantologische Leistungen außerhalb der Regelversorgung, sondern ausdrücklich für Ausnahmeindikationen anwendbar sein sollte, steht dies aus den ausgeführten Gründen im Widerspruch zu § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V und entbehrt damit für den vorliegenden Fall einer Ermächtigungsgrundlage

SG Düsseldorf, Urteil vom 28.08.2015 – S 8 KR 1160/13


Parodontitis, PZR, professionelle Zahnreinigung

Kurzfassung:

Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung haben auch bei Vorliegen einer Parodontitis neben dem als Sachleistung gewährten Entfernen harter Beläge keinen (weitergehenden) Anspruch auf Durchführungen einer professionellen Zahnreinigung.

Aus den Entscheidungsgründen:

Der Patient begehrt die Erstattung der Kosten für professionelle Zahnreinigungen am 08.07.2013 und 18.08.2014 sowie die Übernahme zukünftig hierfür anfallender Kosten.

Der 1969 geborene, bei einer gesetzlichen Krankenkasse versicherte Patient eantragte am 12.07.2013 die Übernahme der Kosten für eine durchgeführte professionelle Zahnreinigung, für die ihm mit Privatliquidation 31,50 € berechnet worden sind. Er machte geltend, bei ihm sei zur Behandlung einer Parodontitis ergänzend zu der als Kassenleistung erbrachten Entfernung harter und weicher Beläge eine professionelle Zahnreinigung notwendig gewesen, da sich andernfalls die Zahnfleischentzündung verschlimmert hätte.

Die Krankenkasse lehnte die Erstattung nach Einholung eines Gutachtens des MDK ab. Nach den Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (BehandlRl-ZÄ) unter III.1 umfasse die Vorbeugung und Behandlung der Gingivitis, Parodontitis und Karies bei Patienten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, insbesondere die Anleitung des Patienten zu effektiver Mundhygiene und Hinweise zur Reduktion von Risikofaktoren sowie ggf die Entfernung harter Beläge und iatrogener Reizfaktoren. Nach der Gebühren-Nr 107 Bema-Z sei das Entfernen von harten Zahnbelägen einmal pro Kalenderjahr abrechnungsfähig.

Das LSG hat der Krankenkasse Recht gegeben.

Ein Kostenerstattungsanspruch gem. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V könne nicht weiter gehen, als ein entsprechender Sachleistungsanspruch. Die professionelle Zahnreinigung sei nicht in den entsprechenden Vorschriften des SGB V bzgl. der zahnärztlichen Behandlung (§ 27 SGB V, § 28 SGB V) enthalten. Eine Aufnahme in den BEMA-Z sei auch nicht erforderlich. Nicht alles was medizinisch notwendig sei, unterfalle der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Es liege keine positive Empfehlung des gemeinsamen Bundesausschusses für die PZR vor, die zu einer Abrechnungsfähigkeit ohne Regelung im BEMA-Z erlauben würde. Es bestehe kein Seltenheitsfall, ein Systemversagen oder ein sonstiger Ausnahmefall, der eine Erstattung im Sachleistungssystem erfordern würde.

LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 16.07.2015 – L 11 KR 211/15


Wurzelkanalbehandlung bis ins apikale Drittel

Kurzfassung:

Wurzelkanalbehandlungen müssen das apikale Drittel der Wurzel ausfüllen. Dies gilt auch bei nicht auf Wurzelbehandlungen spezialisierten Zahnärzten.

Aus den Entscheidungsgründen:

Die Wurzelfüllungen der Kanallumen 16 und 17 füllen nicht, wie zu fordern, das apikale Drittel aus. Insoweit wäre (auch) für den Beklagten die von dem Sachverständigen in seinem Ausgangsgutachten angeführte Richtlinie der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde beachtlich gewesen, wonach die Behandlung der betroffenen Kanäle derartig weitgehend zu erfolgen hat, dass dauerhaft ein bakteriendichter Verschluss des endodontischen Systems durch die einzubringenden Wurzelkanalfüllungen sowie koronale Restauration erreicht wird. Insoweit ist eine Erweiterung der Wurzelkanäle bis zu Iso-Größe 30-40 im Endpunkt der Aufbereitung bzw. apikalen Konstriktion zu erreichen.

Hierdurch ist ein Situs entstanden, der mit hoher Wahrscheinlichkeit als Grundlage der Infektion in dem in Rede stehenden Gebissbereich heranzuziehen ist, die maßgebend zu der gutachterlich ebenfalls bestätigten parodontitis apikalis chronica geführt hat.

Entgegen den Behauptungen des Zahnarztes ist zu seinen Gunsten auch nicht festzustellen, dass es zu einer derartigen entzündlichen Geschehen auch bei einer regelgerechten endodontologischen Behandlung kommen kann, da der Behandlungserfolg mit der Zeit verfiele. Der gerichtlich bestellte Sachverständige sowie auch der bezeichnete sachverständige Zeuge haben vielmehr auch hierzu nachvollziehbar und frei von Widersprüchen darauf verwiesen, dass sich bei einer regelgerechten Behandlungsdurchführung ein zeitlich unbegrenzt andauernder Erfolg einstellt.

LG Düsseldorf, Urteil vom 20.03.2014 – 3 O 285/11


Prothetik Zahnarztwechsel, Sonstiger Schaden

Kurzfassung:

Ein Zahnarztwechsel bei nicht erfolgreicher Prothetikbehandlung ist nur dann möglich, wenn eine Nachbesserung oder die Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragsarzt nicht zumutbar ist.

Aus den Entscheidungsgründen:

Von einer eingesetzten Teilkrone brach ein Stück ab. Daraufhin suchte die Patientin einen neuen Zahnarzt auf und benachrichtigte ihre Krankenkasse, dass sie bei dem neuen Zahnarzt bleiben werde, er aber nichts tun könne, da es sich um einen Gewährleistungsfall handle. Der Zahnarztwechsel sei schon vor Auftreten des Mangels erfolgt. Zu der ursprünglichen Zahnärztin bestehe kein Vertrauen mehr. Daraufhin leitete die Kasse ein Mängelrügeverfahren ein und meldete vorsorglich einen Schadensersatzanspruch in Höhe von 172,69 € an. Ein Gutachten ergab, dass die Teilkrone an der Bruchstelle nur eine sehr dünne Schichtstärke (ca. 0,4-0,5 mm) aufwies. Die Krone sei mangelhaft gearbeitet und nicht reparabel. Die geringe Schichtstärke sei der Grund des vorzeitigen Bruchs. Die Teilkrone sei neu anzufertigen.

Daraufhin machte die Krankenkasse einen Schadensersatzanspruch in Höhe des Kassenanteils von 172,69 € geltend. Die Patientin habe sich aufgrund eines Vertrauensverlusts zu einem Zahnarztwechsel entschieden. Die Zahnärztin teilte in einer Stellungnahme mit, dass die Eingliederung der Teilkrone am 23.12.2008 erfolgte und am 14.01.2009 eine Kontrolluntersuchung stattfand. Danach habe sie die Patientin nicht mehr gesehen. Sie wäre jederzeit für eine Nachbesserung bereit gewesen. Mit Bescheid vom 16.05.2011 lehnte die KZV die Rückerstattung ab. Beschwerden oder eine erfolglose mehrmalige Nachbehandlung seien nicht dokumentiert. Die Beigeladene habe darauf hingewiesen, dass sie jederzeit zu einer entsprechenden Nachbesserung bereit gewesen wäre, die Patientin sie aber nicht über den Mangel informiert und ihr keine Gelegenheit zur Beseitigung eingeräumt habe. Ein Vertrauensverlust der Patientin sei ebenfalls nicht nachvollziehbar, da es sich um einen Mangel in der technischen Ausführung gehandelt habe. Eine Weiterbehandlung sei nicht unzumutbar.

Das Gericht hat der KZV Recht gegeben. Es bestehe kein Regressanspruch, weil eine Neuanfertigung durch die ursprüngliche Zahnärztin zumutbar gewesen sei.

Entsprechend der Befugnis zum Wechsel des behandelnden Zahnarztes innerhalb eines Quartals bei Vorliegen eines wichtigen Grundes sei ein Zahnarztwechsel bei nicht erfolgreicher Prothetikbehandlung (nur) dann zu akzeptieren, wenn eine Nachbesserung wegen Unbrauchbarkeit des Ergebnisses nicht möglich und/oder eine Nachbesserung beziehungsweise Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar sei. Damit stehe die Neuanfertigung der Nachbesserung gleich.

Im Übrigen sei nach Auffassung des Gerichts die Grenze zwischen Nachbesserung und Neuanfertigung in der Praxis häufig zufällig und schwer zu ziehen; ein Schadensregress könne deshalb zur Vermeidung willkürlicher Ergebnisse nicht bereits bei der Notwendigkeit einer Neuanfertigung bestehen.

LSG Bayern, Urteil vom 17.06.2015 – L 12 KA 5044/13


Abrechenbarkeit der Nr. 50 BEMA-Z

Kurzfassung:

Steht nach einem nicht beanstandeten Gutachten fest, dass ein Zahn im Rahmen einer PAR-Behandlung nicht behandlungsbedürftig oder erhaltungswürdig ist, können Leistungen nach Nr. 50 BEMA-Z nicht abgerechnet werden.

Ein Gutachten ist für einen Vertragszahnarzt insoweit verbindlich.

Aus den Entscheidungsgründen:

Ein Zahnarzt wehrte sich gegen eine Honorarberichtigung der KZV. Das Gericht gab der KZV Recht, da sich der Zahnarzt nicht an ein vorliegendes Gutachten gehalten hatte.

LSG Thüringen, Urteil vom 23.04.2015 – L 11 KA 1605/11


Größe der Zyste nach Nr. 56c BEMA-Z

Kurzfassung:

Für die Abrechnung der Nr. 56c BEMA-Z hat der Vertragszahnarzt im Einzelfall nachzuweisen, dass die Zyste eine bestimmte Größe hatte und/oder mit ihrer Entfernung ein Mehraufwand verbunden war.

Aus den Entscheidungsgründen:

Die KZV berichtigte das Honorar eines Zahnarztes sachlich-rechnerisch.. Das Gericht geht davon aus, dass der Zahnarzt den Nachweis von (abrechenbaren) Zysten im Sinne der Nr. 56c BEMA-Z nicht führen konnte.

Dieser Nachweis erfolge vorrangig durch Röntgenbilder, denen die Größe der Zyste zu entnehmen sein müsse. Mit Papierausdrucken digitaler Röntgenaufnahmen sei dies nicht möglich.

Histologische Untersuchungsbefunde erbrächten keinen Nachweis für größere Zysten, da nur die ungefähren Größen der eingesandten Gewebsproben angegeben würden. Zeugenbeweise der Patienten und Helferinnen seien ungeeignet.

In zeitlicher Hinsicht ist ein Vertragszahnarzt nach Auffassung des Gerichts darauf beschränkt, seiner Nachweispflicht bis zur Entscheidung der Widerspruchsbehörde nachzukommen. Die Kenntnis solcher möglicherweise entscheidungserheblicher Tatsachen liege alleine in seiner Sphäre, soweit sie nicht offenkundig seien und von Amts wegen erkannt werden müssten. Wenn der Vertragszahnarzt bewusst davon absehe, angeblich aussagekräftige Unterlagen, die seinen Anspruch bekräftigen könnten, vorzulegen, sei eine spätere Berufung darauf rechtsmissbräuchlich und in einem gerichtlichen Verfahren nicht mehr relevant.

LSG Thüringen, Urteil vom 23.04.2015 – L 11 KA 1611/11


Wirtschaftlichkeitsprüfung bei BAG von MKG-Chirurgen und Zahnarzt

Kurzfassung:

Bei einer statistischen Vergleichsprüfung einer aus zwei MKG-Chirurgen und einem Zahnarzt bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft sind alle Abrechnungswerte bei der KV einzubeziehen.

Es stellt einen Verfahrensmangel dar, wenn vom Beschwerdeausschuss im Bescheid nicht dargelegt wird, aus welchem Grunde die vertragsärztlichen Abrechnungswerte keine Berücksichtigung finden. Nicht ausreichend wäre ein Verzicht deshalb, weil die Werte nur schwierig zu erlangen sind. Die Bildung verfeinerter Vergleichsgruppen ist ausgeschlossen, denn diese Vergleichsgruppe, mit der dann gleichartigen Berufsausübungsgemeinschaften, wäre zahlenmäßig so klein, dass sie keine tragfähige Grundlage für eine statistische Aussage ergeben könnte.

Eine Prüfung kann anhand des Gesamtfallwerts und muss nicht anhand von Spartenfallwerten vorgenommen werden (entgegen LSG Niedersachsen-Bremen, z.B. Az. L 3 KA 91/11).

SG Stade, Urteil vom 08.04.2015 – S 35 Ka 36/11


Implantatversorgung, Oligodontie

Kurzfassung:

Implantologische Leistungen können nur dann ausnahmsweise Gegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung sein, wenn sie notwendiger Teil einer medizinischen Gesamtbehandlung sind, die sich ihrerseits aus verschiedenen, nämlich aus humanen und zahnmedizinischen notwendigen Bestandteilen zusammensetzt, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Die Behandlung der Oligodontie hat demgegenüber nur die Herstellung der Kaufunktion zum Ziel und erschöpft sich damit in einem zahnmedizinischen Gesamtkonzept.

Aus den Entscheidungsgründen

Die klagende Patientin begehrte die Kostenübernahme für die Versorgung mit Zahnimplantaten von ihrer Krankenkasse. Die Klägerin litt an einer genetischen Nichtanlage von Zähnen, sogenannte Oligodontie. Im Oberkiefer fehlten von Geburt an 8 Zähne (13, 14, 16, 18 sowie 23, 25, 26 und 28). Im Unterkiefer fehlten 11 Zähne (41-46, 48, 32, 35, 36, 38).

Die Patientin reichte einen Heil- und Kostenplan über einen Gesamtbetrag von EUR 8.093,21 bei der Krankenkasse ein. Geplant war der Ersatz der Zähne im Unterkiefer 32, 35, 36 durch implantatgetragene Einzelkronen und der Zähne 41-46 durch eine implantatgetragene Brücke. Im Oberkiefer war der Ersatz der fehlenden Zähne durch implantatgetragene Einzelkronen beabsichtigt. Der von der Krankenkasse MDK kam in einem Gutachten zu dem Ergebnis, dass die Kriterien einer Ausnahmeindikation der generellen Nichtanlage von Zähnen nur im Unterkiefer erfüllt seien. Im Oberkiefer hingegen sei die erforderliche Anzahl fehlender Zähne nicht erreicht, da lediglich 8 von 16 Zähnen nicht angelegt seien. Im Unterkiefer sei eine implantologische Versorgung der Zähne 41-47 mit vier Implantaten indiziert. Im Übrigen sei für die Zähne 31-37 die Versorgung der Klägerin mit einem konventionellen Zahnersatz ausreichend. Im Oberkiefer seien die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der Implantate durch die Gesetzliche Krankenversicherung nicht gegeben, da hier nicht mehr als die Hälfte der Zähne fehle. Die Krankenkasse teilte der Patientin daraufhin mit, dass eine Kostenübernahme nur begrenzt auf vier Implantate im Unterkiefer erfolgen könne.

Das Gericht hat diese Auffassung bestätigt und u.a. ausgeführt: „Implantologische Leistungen schließt § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V von der zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich aus. Versicherte haben nach dieser Vorschrift ausnahmsweise gleichwohl in seltenen, vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien nach § 92 Abs 1 SGB V festzulegenden Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle Anspruch auf implantologische Leistungen, wenn sie einschließlich der Suprakonstruktion im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung als Sachleistung zu erbringen sind. Die … Zahnbehandlungsrichtlinie … erfassen die Erkrankung der Klägerin nicht als Ausnahmeindikation im Sinne des SGB V. Dazu gehören gemäß Kapitel B VII Nr 2 Satz 4 Zahnbehandlungsrichtlinie nur folgende Krankheiten: Größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursachen haben in Tumoroperation, Entzündung des Kiefers, Operation in Folge von großen Zysten, Operationen in Folge von Osteopathien, angeborenen Fehlbildungen des Kiefers oder Unfällen; dauerhaft bestehende extreme Mundtrockenheit (Xerostomie), insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung; generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen; nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion im Mund oder Gestikgesichtsbereich (zB Spastiken).

Nach dem Urteil des BSG vom 7. Mai 2013, B 1 KR 19/12 R, ist § 28 Abs 2 Satz 9 Halbsatz 2 SGB V nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Regelungssystem bzw Zweck zu entnehmen, dass implantologische Leistungen nur dann als Sachleistung zu erbringen sind, wenn sie ein notwendiger Teil einer medizinischen Gesamtbehandlung sind, die sich ihrerseits aus verschiedenen, nämlich aus humanen und zahnmedizinischen notwendigen Bestandteilen zusammensetzt, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Nicht die Wiederherstellung der Kaufunktion im Rahmen eines zahnärztlichen Gesamtkonzepts, sondern ein darüber hinausgehendes medizinisches Gesamtziel muss der Behandlung ihr Gepräge geben. Diesen Voraussetzungen, die in einer weiteren Entscheidung des BSG vom 4. März 2014, B 1 KR 6/13 R, bestätigt worden sind, schließt sich das erkennende Gericht an. Die so umgrenzten Anforderungen an eine Leistungspflicht der Beklagten sind nicht erfüllt. Vorliegend war kein Gesamtkonzept in der medizinischen Behandlung gegeben, das über den zahnmedizinischen Eingriff zur Herstellung der Kaufähigkeit hinausging. Ein solches medizinisches Gesamtkonzept wird sich bei der bei der Klägerin vorhandenen Oligodontie auch kaum jemals feststellen lassen. Denn die genetische Nichtanlage von Zähnen ist in ihren Auswirkungen regelmäßig auf die Beeinträchtigung der Kaufunktion begrenzt, eine andere, damit verbundene medizinische Behandlungsbedürftigkeit ergibt sich in der Regel - und auch vorliegend - nicht.

SG Stade, Urteil vom 07.04.2015 – S 1 KR 139/12


Festzuschuss vor Behandlungsbeginn

Kurzfassung:

Es besteht nur dann Anspruch auf Bewilligung eines Festzuschusses, wenn die Bewilligung vor Behandlungsbeginn erfolgt (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 21).

Aus den Entscheidungsgründen

Nach der Rechtsprechung des BSG, der sich das Gericht anschließt, ergibt sich aus der Entstehungsgeschichte, dem Sinn und Zweck sowie dem systematischen Zusammenhang der §§ 55, 87 Abs 1a SGB V, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen hat (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 13 ff mwN). Nach dem Regelungszusammenhang des § 87 Abs 1a S 2 bis 7 SGB V unterscheidet der Gesetzgeber zwischen Maßnahmen, die vor und die nach der Behandlung erfolgen müssen. Nach S 4 der Bestimmung erfolgt die Prüfung des HKP vor der Behandlung, während nach S 7 die Abrechnung der Festzuschüsse nach der Behandlung zu geschehen hat. Systematisch stellt sich die Bewilligung des Festzuschusses als Endpunkt und damit als Teil der Prüfung des HKP dar. Sie hat daher in Anknüpfung an § 87 Abs 1a S 4 SGB V vor der Behandlung zu erfolgen. Dies allein sichert den mit der Genehmigung des HKP verfolgten Zweck - die Einhaltung der Grundsätze der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit. Der Krankenkasse soll - anders als bei der ärztlichen Behandlung im Übrigen - Gelegenheit gegeben werden, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen - auch im Interesse des Versicherten - steuern zu können (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 18).

Nach diesen Maßgaben bestand kein Anspruch auf Bewilligung des Festzuschusses. Denn der HKP wurde erst im Juli 2013 bei der Beklagten eingereicht. Zu diesem Zeitpunkt hatte die Behandlung des Klägers längst begonnen und er war bereits mit Provisorien für die endgültige Versorgung versorgt. Der Kläger kann sich auch nicht darauf berufen, dass ein Notfall vorgelegen habe. Der Begriff des Notfalls ist im SGB V im § 76 Abs 1 Satz 2 verwendet und beschreibt dort Konstellationen, in denen eine Kontaktierung der zur Behandlung zugelassenen Leistungserbringer nicht möglich ist.

Das Gericht hat offen gelassen, ob ausnahmsweise in einer Notfallkonstellation auf das Erfordernis eines HKP verzichtet werden kann oder ob eine Erstattung der Kosten nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Wiederherstellungsanspruches möglich ist.

SG Stade, Urteil vom 23.03.2015 – S 13 KR 977/14


Bleaching, Umsatzsteuer

Kurzfassung:

Bleachingmaßnahmen, die ein Zahnarzt zur Beseitigung behandlungsbedürftiger Zahnverdunklungen vornimmt, sind steuerfreie Heilbehandlungen.

Aus den Entscheidungsgründen

Das Gericht führt aus:

Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin dienen der Diagnose, Behandlung und, soweit möglich, der Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen. Sie müssen einen therapeutischen Zweck haben. Hierzu gehören auch Leistungen zum Zweck der Vorbeugung und zum Schutz einschließlich der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der menschlichen Gesundheit. "Ärztliche Leistungen", "Maßnahmen" oder "medizinische Eingriffe" zu anderen Zwecken sind keine Heilbehandlungen (vgl. z.B. BFH-Urteile vom 18. August 2011 V R 27/10, BFHE 235, 58, BFH/NV 2011, 2214, Rz 14, m.w.N., und in BFH/NV 2015, 645, Rz 11). Auch ästhetische Behandlungen sind Heilbehandlungen, wenn diese Leistungen dazu dienen, Krankheiten oder Gesundheitsstörungen zu diagnostizieren, zu behandeln oder zu heilen oder die Gesundheit zu schützen, aufrechtzuerhalten oder wiederherzustellen (Urteil des Gerichtshofs der Europäischen Union --EuGH-- PFC Clinic, C-91/12, EU:C:2013:198, Leitsatz erster Gedankenstrich; BFH-Urteile in BFH/NV 2015, 645, Rz 10 bis Rz 13, und vom 4. Dezember 2014 V R 33/12, BFH/NV 2015, 648).

b) Die Steuerbefreiung ist indes nicht auf solche Leistungen beschränkt, die unmittelbar der Diagnose, Behandlung oder Heilung einer Krankheit oder Verletzung dienen. Sie erfasst auch Leistungen, die erst als Folge solcher Behandlungen erforderlich werden, seien sie auch ästhetischer Natur (Folgebehandlung). So verhält es sich, wenn die medizinische Maßnahme dazu dient, die negativen Folgen der Vorbehandlung zu beseitigen. Dies steht im Einklang mit der Rechtsprechung des EuGH (Urteil PFC Clinic, EU:C:2013:198, Rz 26, m.w.N.), wonach eine therapeutische Zweckbestimmtheit einer Leistung nicht in einem besonders engen Sinne zu verstehen sei.

2. Nach diesen Maßstäben hat das FG die Steuerfreiheit der Leistungen der Klägerin zutreffend bejaht.

a) Die Klägerin hatte mit den Zahnbehandlungen steuerfreie sonstige Leistungen erbracht. Diese Zahnbehandlungen, die jeweils eine Verdunklung des behandelten Zahnes zur Folge hatten, waren medizinisch indiziert. Als Heilbehandlung waren diese zahnärztlichen Leistungen deshalb nach § 4 Nr. 14 Satz 1 UStG steuerfrei.

b) Die als Folge dieser Zahnbehandlungen notwendig gewordenen Zahnaufhellungsbehandlungen - als ästhetischer Eingriff - sind ebenfalls nach § 4 Nr. 14 Satz 1 UStG steuerfrei.

Der Eingriff ästhetischer Natur war im Streitfall medizinisch erforderlich. Zwar hatte die Zahnaufhellungsbehandlung nach den tatsächlichen Feststellungen des FG im Streitfall ausschließlich eine optische Veränderung des Zahnes (Aufhellung) zur Folge. Gleichwohl erfolgte der Eingriff nicht zu rein kosmetischen Zwecken. Nach den den Senat nach § 118 Abs. 2 FGO bindenden Feststellungen des FG dienten die Zahnaufhellungen dazu, die infolge der Vorschädigung eingetretene Verdunklung der Zähne zu behandeln. Damit standen die Zahnaufhellungsbehandlungen im Streitfall in einem sachlichen Zusammenhang mit den vorherigen Behandlungen, weil sie deren negative Auswirkungen (Verdunklung) zu beseitigen bezweckten.

BFH, Urteil vom 19.03.2015 – V R 60/14


Fortbildungsnachweis

Kurzfassung:

Der maßgebliche Zeitraum für den Nachweis der Fortbildung ist unabhängig davon, ob der (Zahn-)Arzt zunächst als zugelassener Vertrags(zahn)arzt und anschließend als angestellter (Zahn-)Arzt tätig ist. Es gilt ein durchgehender Fünfjahreszeitraum.

Aus den Entscheidungsgründen

§ 95d III 4 SGB V ordnet an, dass das an den Vertrags(zahn)arzt zu zahlende Honorar aus der Vergütung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit um 10 % zu kürzen ist.

Das Gericht führt aus: Eine Quotierung für den Fall, dass nur der angestellte (Zahn-)Arzt die Fortbildungspflicht nicht erfüllt hat, sieht der Wortlaut des Gesetzes nicht vor. Soweit die KZBV in ihren Richtlinien die anteilige Kürzung auch für angestellte Zahnärzte vorschreibt, überschreitet sie die Grenzen ihrer Regelungskompetenz.

Nach Auffassung des Gerichts wollte der Gesetzgeber, anders als bei einer Berufsausübungsgemeinschaft, mit § 95d Abs. 5 Satz 4 SGB V ausdrücklich regeln, dass das gesamte vertrags(zahn)ärztliche Honorar des anstellenden Vertrags(zahn)arztes zu kürzen ist, wenn zwar er selbst rechtzeitig den Nachweis führen konnte, er aber seiner weiteren unmittelbaren Verpflichtung aus § 95d Abs. 5 Satz 2 SGB V nicht rechtzeitig und vollständig nachkommen kann, weil ein angestellter (Zahn-)Arzt den erforderlichen Nachweis nicht beibringen kann.

Das SG wies die Klage gegen eine Honorarkürzung in Höhe von 4.038,77 € ab.

SG Magdeburg, Urteil vom 18.03.2015 – S 13 KA 60/11


Erlass einer zahnärztlichen Honorarforderung

Kurzfassung:

Die Erklärungen eines Zahnarztes: „Ich kann Ihnen nicht helfen, ich stelle Ihnen keine Rechnung, die Arbeit bleibt hier, leider ist sie nicht gelungen, ich will nichts von Ihnen“ kann in einer Gesamtschau mit ihren Begleitumständen eindeutig und klar einen Erlass des Honorars bedeuten, weil zum einen bereits die Erklärungen für sich genommen unmissverständlich sind, und weil zum anderen zu berücksichtigen ist, dass sie in einer Situation erfolgt sind, in der ein vertrauensvolles Arzt-Patienten-Verhältnis nicht mehr bestanden hat und in der Zahnarzt die Behandlung nicht mehr fortsetzen wollte. Ferner kann auch in diesem Zusammenhang nicht außer Betracht bleiben, dass der Zahnarzt die für die Patientin vorgesehene Prothetik einbehalten wollte und tatsächlich einbehalten hat

Ob ein Erlass tatsächlich gemeint war, ist immer anhand der Umstände des Einzelfalles zu klären und insbesondere davon abhängig, wer was beweisen kann.

OLG Köln, Urteil vom 13.03.2015 – 2-03 O 188/14


Ärztebewertungsportal, Unterlassungsanspruch

Kurzfassung:

Das Gericht hat einen Hostprovider verurteilt, über einen Arzt im Internet verbreitete Tatsachenbehauptungen zu unterlassen.

Aus den Entscheidungsgründen

Das beklagte Arztbewertungsportal veröffentlichte auf seiner Internetseite die von einem nicht näher bezeichneten Nutzer eingegebene streitgegenständliche Bewertung der klagenden Ärztin. Diese trägt den Titel

„Hautkrebsvorsorge Termin. 10 Min. flüchtige…“

und lautete wie folgt:

„…Ansehung des Körpers.
48€ kassiert und Tschüss.
Wie später erfahren. Behandlungsbedarf an der Stirne lag vor.
Wurde nicht empfohlen.“

Notenbewertung dieses Patienten
Behandlung 6,0
Aufklärung 6,0
Vertrauensverhältnis 6,0
Genommene Zeit 6,0
Freundlichkeit 4,0“

Als „Gesamtnote“ ist der Wert 5,6 angegeben.

Das Gericht weißt darauf hin, dass den Betreiber nach allgemeinen Grundsätzen eine erweiterte Darlegungslast im Hinblick auf die Wahrheit der von ihm verbreiteten Tatsachenbehauptungen treffe. In diesem Rahmen könne von ihm verlangt werden, im Hinblick auf die angegriffene Äußerung Tatsachen vorzutragen, auf die die Ärztin sich prozessual einlassen könne. Dem sei die Bekl. vorliegend nicht in hinreichendem Umfang nachgekommen.

LG Frankfurt, Urteil vom 05.03.2015 – 2-03 O 188/14


Splittingverbot für MKG-Chirurgen

Kurzfassung:

1. Das Verbot für doppelt zugelassene Vertragsärzte, einheitliche Behandlungsfälle aufzuspalten und jeweils teilweise bei der KV oder der KZV abzurechnen, ist in der Sache gerechtfertigt wenn nicht gar geboten, weil ohne dieses zum Einen Abrechnungskontrollen (wie die sachlich-rechnerische Richtigstellung oder die Wirtschaftlichkeitsprüfung) erschwert oder gar unmöglich gemacht würden, darüber hinaus aber auch nicht nur Doppelabrechnungen erleichtert, sondern wegen der unterschiedlichen Abrechnungssystematik einerseits des vertragsärztlichen und andererseits des vertragszahnärztlichen Leistungsbereichs, gesplittete Abrechnungen es ermöglichen könnten, die Honoraransprüche insgesamt ungerechtfertigt zu steigern und beispielsweise eine chirurgische Hauptleistung vertragsärztlich (mit einer Gesamtvergütung für den Eingriff) und daneben zusätzlich Begleitleistungen vertragszahnärztlich (mit den hier vorgesehenen Einzelvergütungen) abzurechnen.

2. Soweit ein als Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie zur vertragsärztlichen Versorgung in Einzelpraxis und zugleich als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) zugelassener Arzt den gleichen Patienten im gleichen Quartal in vertragsärztlicher Einzelpraxis und als Mitglied der zahnärztlichen BAG (ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse) behandelt, handelt es sich rechtlich um einen einheitlichen Behandlungsfall im Sinne der Splittingverbote und der Definitionen in den Mantelverträgen.

Aus den Entscheidungsgründen

Die KV nahm mit Bescheid vom 21.03.2013 für das Quartal IIl/09 eine sachlich-rechnerische Berichtigung gegenüber der Berufsausübungsgemeinschaft des klagenden MKG-Chirurgen vor. Sie kürzte das Honorar um 4.098,75 Euro. Diesen Betrag reduzierte sie unter Berücksichtigung des HVM-Einbehaltes für das Jahr 2009 auf 3.517,55 Euro.

Der Kläger ist Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnarzt. Er ist als Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie zur vertragsärztlichen Versorgung (in Einzelpraxis) und zugleich zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen, insoweit führt er mit zwei zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzten eine Berufsausübungsgemeinschaft.

Im Rahmen eines elektronischen Datenabgleichs hat die KZV von der KV, der Beklagten, einen elektronischen Datenträger mit den Abrechnungsdaten für die Abrechnungszeiträume IIl/09 bis II/10 erhalten. Bei diesem Routineabgleich wurde festgestellt, dass es im Abrechnungszeitraum III/09 in 310 Behandlungsfällen zur beidseitigen Abrechnungen gekommen ist. Bei der Gegenüberstellung der Leistungen in den betroffenen Behandlungsfällen kamen diese zur Überzeugung, dass in diesen Fällen beiderseits gegen das bundesmantelvertraglich vereinbarte Splittingverbot verstoßen wurde, wonach ein einheitlicher Behandlungsfall nur über die KZV oder nur über die KV abgerechnet werden darf und die Aufteilung eines einheitlichen Behandlungsfalles in zwei Abrechnungsfälle nicht zulässig ist.

Hinsichtlich der Rechtmäßigkeit der Vorschriften über das sog. Splittingverbot, hier der Ziff. 6.3 allgemeine Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (bzw. der entsprechenden Vorschriften in den zahnärztlichen Bundesmantelverträgen, bestehen nach Auffassung des Gerichts keine Bedenken.

Diese gelte auch in der vorliegenden konkreten Situation mit der Einzelzulassung als MKG-Chirurg und der BAG mit Zahnärzten.

Es ist nach Auffassung des Gerichts auch unerheblich, ob die bei der KZV abgerechneten Leistungen von MKG-Chirurgen selbst oder einem anderen Mitglied der BAG erbracht wurden, in jedem Fall sei der Kläger rechtlich in das Leistungsgeschehen und das Abrechnungsverhalten der BAG eingebunden, er habe in diesen Behandlungsfällen zahnärztlich abgerechnet und könne daher bei den gleichen Versicherten im gleichen Quartal nicht gesplittet Leistungen gegenüber der KV abrechnen.

Zwischen KV und KZV wechselseitige sachlich-rechnerische Berichtigungen, die zu einem Verlust aller gesplittet angeforderten Honorare führen würden, wären wohl unverhältnismäßig.

LSG Hessen, Urteil vom 28.02.2015 – L 4 KA 30/14; L 4 KA 42/14


Vorbereitungsassistent, Approbation

Kurzfassung:

Die nach § 32 II 1 Zahnärzte-ZV für die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten notwendige Genehmigung setzt eine Approbation des Vorbereitungsassistenten i.S.d. § 2 ZHG voraus. Eine Erlaubnis nach § 13 ZHG genügt nicht.

LSG Bayern, Urteil vom 26.02.2015 – L 12 KA 5036/14 B ER


Berufserlaubnis, Approbation, einstweilige Anordnung

Das Gericht hat die Bezirksregierung ausnahmsweise im einstweiligen Anordungsverfahren verurteilt, die Berufserlaubnis eines ausländischen Zahnarztes nach § 13 ZHG weiter zu verlängern.

Aus den Entscheidungsgründen:

Vorliegend hat der Antragsteller ein Interesse daran, seine begonnene Fortbildung fortzusetzen, um seine Erfahrungen zu vertiefen. Öffentliche Belange, die dem entgegenstehen, sind nicht ersichtlich. Insbesondere steht nach der Stellungnahme des die Fortbildung des Antragstellers begleitenden Professors E. . E. . I. , Direktor der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie fest, dass der Schutz der Gesundheit der Patienten einer weiteren beruflichen Tätigkeit des Antragstellers - im Rahmen der bislang erteilten Erlaubnis - nicht entgegensteht.

VG Aachen, Urteil vom 20.02.2015 – 5 L 66/15


Festzuschuss für nicht vorgesehene Kronenversorgung

Zahnmedizinisch sinnvolle Versorgungen, die den in der Festzuschussrichtlinie beschriebenen Befunden nicht entsprechen, begründen keinen Anspruch auf den Festzuschuss. Eine Kronenversorgung, die zahnmedizinisch sinnvoll und notwendig ist, aber nicht unter die Festzuschussrichtlinie fällt, kann nicht genehmigt werden.

Das SG verurteilte auf Klage der AOK den Prothetik-Einigungsausschuss zur Neubescheidung.

SG Hannover, Urteil vom 11.02.2015 – S 35 Ka 22/11


Radiofrequenztherapie durch Zahnarzt

Es ist einem Zahnarzt untersagt, Radiofrequenzbehandlungen durchzuführen. Dies ist ein Fall der Heilkunde und nicht der Zahnheilkunde. Da der Zahnarzt keine Heilpraktikererlaubnis besaß, durfte er keine (Human-)Heilkunde ausüben.

Aus den Entscheidungsgründen:

Nach § 19 Abs. 2 Satz 2 BO ist nach Auffassung des Gerichts bei der Delegation von Tätigkeiten der Rahmen des § 1 Abs. 5 und 6 ZHG zu beachten, wonach approbierte Zahnärzte nur bestimmte, dort im Einzelnen bezeichnete zahnärztliche bzw. kieferorthopädische Tätigkeiten an dafür qualifiziertes Personal delegieren können.

Diesen Berufspflichten sei der beschuldigte Zahnarzt durch sein Verhalten nicht gerecht geworden, indem er in einem hierfür vorgesehenen Raum seiner zahnärztlichen Praxis durch die bei seiner Firma "S. C. Center" beschäftigte Kosmetikerin Radiofrequenzbehandlungen durchführen ließ, ohne über eine Approbation als Arzt oder eine Heilpraktikererlaubnis zu verfügen.

Durch dieses Verhalten habe der Zahnarzt gegen § 1 Abs. 1 des Heilpraktikergesetzes. Danach bedarf der Erlaubnis, wer die Heilkunde ausüben will, ohne als Arzt bestallt zu sein. Nach der Legaldefinition des §§ 1 Abs. 2 HeilprG ist Ausübung der Heilkunde jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird.

Die Radiofrequenzbehandlung unterfalle dem Heilkundebegriff. Der Zahnarzte wurde wegen Verstoßes gegen seine berufsrechtlichen Pflichten zu einer Geldbuße von 2.500,00 € verurteilt.

BBG für Heilberufe Münster, Urteil vom 04.02.2015 – 18 K 1442/13.T


Änderung KfO-Behandlungsplan Sachlich-rechnerische Richtigstellung

Vor Beginn einer kieferorthopädischen Behandlung und bei einer Therapieänderung ist vom Vertragszahnarzt ein Behandlungsplan aufzustellen und der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen. Eine Unterbrechung erfolgt bei einer Therapieänderung, weil dann nicht mehr nach dem genehmigten Behandlungsplan behandelt wird. Insoweit sieht § 14 Abs. 3 S. 1 EKV-Z einen neuen Behandlungsplan vor, der zur weiteren Genehmigung bei der Krankenkasse einzureichen ist.

Hat sich lediglich eine einzelne im Rahmen des kieferorthopädischen Behandlungskonzepts vorgesehene Maßnahme geändert, so besteht seitens des Vertragszahnarztes nach § 14 Abs. 7 EKV-Z eine Anzeigepflicht, welche die Genehmigungspflicht der Krankenkasse zur Folge hat.

Aus den Entscheidungsgründen:

Die KZV hat von einer Kieferorthopädin Honorar im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zurückgefordert, weil nach Ansicht der KZV eine nicht genehmigte Änderung des kieferorthopädischen Behandlungsplans vorlag.

Das Gericht hat der dagegen erhobenen Klage der Kieferorthopädin stattgegeben.

Der Behandlungsplan war von der Krankenkasse genehmigt worden. Unter der Rubrik "Therapie" ist in dem Behandlungsplan aufgeführt: "OK u. UK: Extraktion von 25, 35, 45, symmetr. u. mittengleiche Ausformung d. Zahnbogen, Einordnen u. Nivellieren aller Zähe in den ZB unter Korrektur von Zahnfehlstellungen, Schließen der Lücken, Okkl.: Herst. einer Normokkl. mit max. Interkuspidation, Heben des Bisses, Bißlage: Einstellen der Regelbißlage, Verwend. Geräte: herausnehmb. Geräte, MB, Hg, Ret.-geräte".

Die Kieferorthopädin teilte der Krankenkasse nach einiger Zeit mit, dass die Behandlung der Patientin nicht planungsgemäß verlaufe. Die Patientin habe die vereinbarten Termine wiederholt nicht eingehalten. Mit weiterem Schreiben teilte die Kieferorthopädin der Kasse den Abbruch der kieferorthopädischen Behandlung mit. Die Patientin habe wiederholt Termine nicht eingehalten; die Extraktion sei nicht gewünscht worden.

Die beklagte KZV berichtigte daraufhin die in den Quartalen III/2002 bis III/2007 abgerechneten kieferorthopädischen Maßnahmen. Für diese Maßnahmen fehle die vertragliche Grundlage, da die im KFO-Behandlungsplan beantragte Therapie "Extraktion von 25, 35, 45" nicht durchgeführt und eine Therapieänderung nicht beantragt worden seien.

Nach Auffassung des LSG stelle die Extraktion des Zahnes 36 bzw. der dadurch bedingte Entfall der ursprünglich vorgesehenen Extraktion des Zahnes 35 keine einer Genehmigung bedürfende Therapieänderung dar. Die von der Klägerin verfolgte Therapie war nicht nur nach ihrem unbestrittenen Vorbringen, sondern auch aus dem Behandlungsplan selbst ersichtlich eine sog. Extraktionstherapie, d.h. durch die Entfernung von Zähnen aus einer Zahnreihe sollte durch die entstehenden Lücken mehr Raum für die verbleibenden Zähne geschaffen werden. Weder an diesem Behandlungsziel noch an dem zugrundliegenden Behandlungskonzept seien durch die Extraktion des Zahnes 36 Änderungen eingetreten. Geändert habe sich allein eine einzelne im Rahmen des kieferorthopädischen Behandlungskonzepts vorgesehene Maßnahme, die beabsichtigte Extraktion des Zahnes 35 war nicht mehr erforderlich.

Nicht jedwede Änderung des Behandlungsplanes führe zu einer Genehmigungspflicht.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 04.02.2015 – L 11 Ka 16/14


Berichterstattung über Ermittlungsverfahren gegen Zahnarzt

Enthält ein Artikel über ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren Detailangaben zu der beschuldigten Person, die eine Identifizierung des Beschuldigten unschwer ermöglichen, so muss bei der Interessenabwägung berücksichtigt werden, dass die Eingriffsintensität der gewählten Berichterstattung nicht so hoch ist wie bei einer direkten Namensnennung

Aus den Entscheidungsgründen:

In einem Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes ging es um die Rechtmäßigkeit eines von einem Zeitungsverlag im Internet veröffentlichen Berichts.

Am 06.06.2014 berichtete die „A. Zeitung“ über ein Ermittlungsverfahren wegen gefährlicher Körperverletzung, das gegen einen Zahnarzt „mit einer großen Praxis in A.“ wegen des Vorwurfs geführt werde, Zähne gezogen und durch Implantate ersetzt zu haben, „ohne dass dies in diesem Umfang medizinisch indiziert gewesen sein soll“. Weiter wurde berichtet, es gebe neben einer Anzeigeerstatterin noch weitere Patienten, denen „auffallend viele Zähne gezogen worden seien“; bei einer Durchsuchung von Wohn- und Geschäftsräumen seien zahlreiche Patientenakten beschlagnahmt worden. Es folgten weitere Medienberichte über den Verdacht gegen einen „in A. praktizierenden Zahnarzt“, wobei von einer Vielzahl von Anzeigen („rund vier Dutzend Anzeigen“/„bislang 35 potentiell Geschädigte“) berichtet wurde, die aufgrund der Berichterstattung über die Ermittlungen eingegangen seien.

Am 14.06.2014 veröffentlichte die Beklagte dann auf der Internetseite www.xyz.de den streitgegenständlichen Bericht über das gegen den Kläger gerichtete Ermittlungsverfahren. Dieser enthielt neben einer erneuten Berichterstattung über die Ermittlungen auch Äußerungen der Staatsanwaltschaft und des Vizepräsidenten der zuständigen Landeszahnärztekammer über die Vorwürfe. Außerdem wurden in dem Artikel Werbeslogans und persönliche Einzelheiten über den (nicht namentlich genannten) Kläger wiedergegeben, die auch auf der Internetseite der Zahnarztpraxis zu finden waren.

Der Kläger trägt vor, er sei anhand der in dem Artikel enthaltenen Angaben identifizierbar.

Das Gericht hielt die Berichterstattung für zulässig. Sie halte sich im Rahmen der zulässigen Verdachtsberichterstattung. Der berichtete Vorgang sei derart gravierend, dass das Informationsinteresse der Öffentlichkeit die durch den Artikel bewirkte Identifizierbarkeit des Zahnarztes rechtfertige. Die Einschränkung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts des Zahnarztes sei hinnehmbar.

OLG Karlsruhe, Urteil vom 02.02.2015 – 6 U 130/14


Fortbildungspflicht; Weiterleitung von Honorarkürzungen an die Krankenkassen

Eine K(Z)V ist verpflichtet, die von ihr gemäß § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V verfügten Honorarkürzungen wegen der Verletzung der Verpflichtung zur Fortbildung an die Krankenkassen weiterzuleiten.

Aus den Entscheidungsgründen:

Das Gericht begründet die Entscheidung damit, dass Honorarkürzungen wegen Verletzung der Fortbildungspflicht einer Disziplinarmaßnahme nicht gleichgestellt werden könnten. Systematisch handele es sich bei den Honorarkürzungen um eine sachlich-rechnerische Berichtigung aufgrund einer Qualitätssicherungsmaßnahme.

Die KZV kürzte wegen Nichterfüllung der Fortbildungsverpflichtung gemäß § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V für den Zeitraum vom Quartal III/09 bis 1V/11 vertragszahnärztliches Honorar in einer Gesamthöhe von 439.153,57 €. Auf die beklagte Krankenkasse entfiel dabei ein Betrag in Höhe von 103.809,82 €. Die Krankenkasse rechnete diesen Betrag gegen die zweite Honorarabschlagzahlung für das Quartal IV/12 auf.

Das SG hielt dies für zulässig und wies die dagegen gerichtete Klage der KZV ab.

SG Münster, Urteil vom 26.01.2015 – S 2 KA 33/13


Notfalldienst; MKG-Chirurg

Eine Regelung der Bereitschaftsdienstordnung einer K(Z)V, die die Befreiung eines Vertrags(zahn)arztes von der Teilnahmepflicht davon abhängig zu machen, dass es ihm aufgrund seines Honorarumsatzes zugemutet werden kann, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen, ist rechtlich nicht zu beanstanden.

Bei einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der zudem als Zahnarzt an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnimmt, umfasst der dabei zu berücksichtigende Honorarumsatz auch das Honorar aus der vertragszahnärztlichen Tätigkeit.

Aus den Entscheidungsgründen:

Der klagende MKG-Chirurg nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Gleichzeitig ist er als Belegarzt der Abteilung für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie eines Krankenhauses tätig. Zudem nimmt er als Zahnarzt an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Von der Teilnahme am vertragszahnärztlichen Notdienst ist er befreit. Er beantragte erfolglos die Befreiung von der Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Notdienst.

Zur Begründung führte er aus, dass er die Belegabteilung alleine betreibe und für ihn somit keine Möglichkeit bestehe, gleichzeitig in Präsenz oder Rufbereitschaft für die KV und in entsprechender Erreichbarkeit für seine Belegabteilung tätig zu sein. Die Honorare aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit seien so gering, dass auch eine Ausgleichszahlung für ihn wirtschaftlich keinen Sinn machen würde. Seine ärztlichen Einnahmen lagen in den Quartalen I-IV/11 bei 7.704,55 €, 5.921,05 €, 11.935,55 € bzw. 7.718,97 €. Der MKG-Chirurg lehnte es ab, Angaben über die vertragszahnärztlichen Einnahmen zu machen. Die Einnahmen wären aber zusammen zu rechnen gewesen.

LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 18.12.2014 – L 7 KA 24/14


Konformitätserklärung Zahnersatz

Zahnersatzleistungen ohne eine von einem Zahntechniker unterzeichnete Konformitätserklärung sind nicht abrechenbar. Pauschale Sammelkonformitätserklärungen entsprechen nicht den Vorgaben der Richtlinie 93/42/EWG.

Aus den Entscheidungsgründen:

Die KZV forderte vom Zahnarzt über 70.000,00 € an erbrachten Zahnersatzleistungen zurück, weil nicht unterzeichnete Konformitätserklärungen beigefügt waren.

Das Gericht weist darauf hin, dass es sich bei Zahnersatz um eine Sonderanfertigung i.S.d. § 3 Nr. 8 MPG handle, da er nach schriftlicher Verordnung und spezifischen Auslegungsmerkmalen eigens angefertigt wird und zur ausschließlichen Anwendung bei einem konkreten Patienten bestimmt ist. Damit sind nach Punkt 2.1. des Anhangs VIII der Richtlinie 93/42/EWG bei Sonderanfertigungen bestimmte Angaben zu machen.

Die Konformitätserklärung soll nicht nur Abrechnungsmanipulationen vorbeugen; sie stellt u.a. auch eine Qualitätsbestätigung dahin gehend dar, dass der Zahnersatz den grundlegenden Anforderungen der EU-Richtlinie entspricht.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17.12.2014 – L 11 Ka 32/09


Wirtschaftlichkeitsprüfung, Praxisbesonderheiten, Darlegungslast

Macht der Zahnarzt im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung geltend, dass er im Prüfzeitraum einen hohen Anteil von Patienten mit einem Alter von über 60 Jahren zu behandeln gehabt habe, so ist er insoweit zur Darlegung für eine solche Praxisbesonderheit verpflichtet.

Dazu hat er im Einzelnen nachzuweisen, wie viele Patienten über 60 Jahre alt waren und wie er diese behandelt hat. Hierbei hat er darzutun, aus welchen patientenbezogenen Gründen im Verhältnis zur Vergleichsgruppe ein Mehraufwand entstanden ist.

Aus den Entscheidungsgründen:

Das Gericht wiederholt zunächst einige Grundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung:

  • Prüfung nach Durchschnittswerten zulässig, wenn dies in der Prüfvereinbarung so geregelt ist
  • Definition der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis
  • Beurteilungsspielraum der Prüfgremien
  • Dann wird u.a. ausgeführt:

    Hinsichtlich seines Vortrags, er behandle überdurchschnittlich viele Patienten mit einem Alter von über 60 Jahren, sei der Zahnarzt seiner Darlegungspflicht für eine Praxisbesonderheit nicht nachgekommen. Das Gericht definiert dann den Begriff der Praxisbesonderheiten unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BSG: Praxisbesonderheiten sind aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind. Die betroffene Praxis müsse sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zustand einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden. Es sei grundsätzlich Sache des geprüften Zahnarztes, den durch die Feststellung eines offensichtlichen Missverhältnisses erbrachten Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit seines Verhaltens durch die Geltendmachung von Praxisbesonderheiten oder kompensatorischen Minderaufwendungen zu widerlegen. Ihn trifft hinsichtlich dieser Einwendungen die Darlegungslast.

    Es ist Angelegenheit des Vertragsarztes - und nicht des Beschwerdeausschusses oder des Gerichts - entscheidungserhebliche Umstände vorzutragen, die auf eine Abweichung von der Typik der Praxen der Fachgruppe schließen lassen. Der Vertragsarzt ist nicht nur gemäß § 21 Abs. 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) allgemein gehalten, bei der Ermittlung des Sachverhaltes mitzuwirken, insbesondere die ihm bekannten Tatsachen und Beweismittel anzugeben. Im Rahmen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen hat er vielmehr eine entsprechende besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können.

    Dieser Mitwirkungsobliegenheit, der der Vertragsarzt grundsätzlich im Verwaltungsverfahren zu genügen hat, ist der Kläger nicht hinreichend nachgekommen. Der Kläger hätte nämlich konkret darlegen müssen, - bei welchem der von ihm behandelten Patienten, - aufgrund welcher Erkrankung im Einzelnen - welcher Mehraufwand erforderlich war Das bedeutet allerdings nach Auffassung des Gerichts nicht, dass der Arzt alle Einzelfälle - nach Art einer Einzelfallprüfung - anführen und medizinisch erläutern müsste; entscheidend sei vielmehr die strukturelle Darlegung der methodischen Zusammenhänge und der medizinischen Gleichwertigkeit. Gelingt der erforderliche Nachweis nicht, gehe dies zu Lasten des Arztes.

    Im Zentrum des Vorbringens des Zahnarztes stünden die von ihm durchgeführten Behandlungen und nicht die von ihm dezidiert darzulegende Morbiditätsstruktur seiner Patienten. Der Kläger hätte darlegen müssen, aus welchen patientenbezogenen Gründen im Verhältnis zur Vergleichsgruppe ein Mehraufwand entstanden ist. Das war vorliegend nicht der Fall.

    Die Abfolge der Prüfungsschritte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sei nicht zwingend; auf welcher Stufe Abweichungen von der Typik der Vergleichsgruppe berücksichtigt werden, sei nicht strikt vorgegeben; unbedenklich könnten sie auch erst auf einer nachrangigen Stufe wie z.B. durch Belassung großzügiger Durchschnittsüberschreitungen berücksichtigt werden.

    LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17.12.2014 – L 11 KA 89 12


    Individualbudget; Individuelle Bemessungsgrundlagen, Honorarverteilungsgerechtigkeit

    Der Honorarverteilungsmaßstab der KZV Baden-Württemberg ist auch insoweit rechtmäßig, als er unterdurchschnittlichen Praxen die Entwicklung bis zum Durchschnitt aller Praxen ermöglicht.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Das Gericht führt aus:

    In der Rechtsprechung des BSG ist aber auch wiederholt betont worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, durch Steigerungen ihrer Fallzahlen zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (ua BSGE 83, 52, 58 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 206 ff; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 195; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 411; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, jeweils RdNr 19; zuletzt Urteile vom 28.1.2009, B 6 KA 5/08 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 24 mwN sowie B 6 KA 4/08 R RdNr 12). Dem Vertragsarzt muss - wegen seines Rechts auf berufliche Entfaltung unter Berücksichtigung der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 17 sowie das weitere Urteil vom 28.3.2007, B 6 KA 10/06 R - MedR 2007, 560 = USK 2007-26) - die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, jeweils RdNr 18; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, jeweils RdNr 19; BSG, Urteile vom 28.1.2009 aaO). Daher ist allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Erhöhung der Patientenzahlen jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen (ua BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 206 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 6 RdNr 19; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, jeweils RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 28) und damit ihre Praxis zu einer mit typischen Umsätzen auszubauen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 17; BSG MedR 2007, 560 = USK 2007-26).

    Dem genügen nach Auffassung des Gerichts die Regelungen im HVM der KZV Baden-Württemberg. Dass es beim Kläger, der zwar fast die Fallzahl der Fachgruppe erreicht, aber einen weit unterdurchschnittlichen Fallwert hat, zu Kürzungen kam, sei rechtlich nicht zu beanstanden.

    LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.11.2014 – L 5 KA 4228/12


    Zweigpraxis, Notfalldienst

    Eine zahnärztliche Gemeinschaftspraxis, die ihre Versorgungsaufträge an mehreren Orten (Hauptpraxis mit Zweigpraxen) wahrnimmt, darf insgesamt nur im Umfang der Summe ihrer Versorgungsaufträge zum zahnärztlichen Notfalldienst herangezogen werden.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Die Kläger sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung in Ö. zugelassen und bilden dort zusammen mit einem weiteren Kollegen eine Berufsausübungsgemeinschaft.

    Darüber hinaus betreiben sie im etwa 16 km (ca. 20 Autominuten) entfernten K. eine Zweigpraxis gemäß Zahnärzte-ZV. Die KZV hatte die entsprechende Genehmigung für die Praxis mit der Auflage erteilt, dass die vertragszahnärztliche Tätigkeit am Stammsitz in Ö. zu 2/3 der jeweiligen bisherigen Sprechzeiten aufrechtzuerhalten sei, um sicherzustellen, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Ort des Vertragszahnarztsitzes in Ö. nicht beeinträchtigt werde.

    Ö. und K. liegen innerhalb eines Notfalldienstbereichs (H.). Der eingeteilte Zahnarzt übernimmt am Ort seiner Praxis den Notfalldienst für den ganzen Notfalldienstbereich. Je nach Lage der Praxis müssen Patienten z. B. von Ö. nach K. oder von K. nach Ö. fahren.

    Bei der Einteilung zum Notfalldienst wurden die Zahnärzte sowohl wegen des Vertragszahnarztsitzes in Ö. als auch wegen der Zweigpraxis in K. vollumfänglich innerhalb des für den gesamten Bezirk einheitlichen Notfalldienstes, mithin also in doppeltem Umfang, herangezogen. Statt als drei Zahnärzte werden sie wie sechs Zahnärzte im Turnus der Einteilung herangezogen. Dies führte dazu, dass in gleichem Umfang wie für die Hauptpraxis in Ö. (1-2 Notdienste pro Jahr) durch die Kläger auch jeweils an ein bis zwei weiteren Terminen zusätzlich Notdienst wegen der Zweigpraxis in K. zu leisten ist.

    Die Kläger beantragten, dass jeder der Kläger nur mit einem Faktor von 0,33 am Ort der Zweigpraxis am zahnärztlichen Notfalldienst teilnehmen müsse.

    Das Gericht hat ausgesprochen, dass die Zahnärzte nur insgesamt einmal zum Notfalldienst herangezogen werden dürfen und führt u.a. aus:

    Es sind keine sachlichen Gründe dafür ersichtlich, weshalb die Kläger ihrer gegenüber den Patienten am Stammsitz und am Ort der Zweigniederlassung bestehende Notdienstverpflichtung nicht durch einfache Berücksichtigung im Turnus gerecht werden können.

    Die Genehmigung der Zweigpraxis verdoppelt die Zulassung nicht und stellt sich auch nicht als weitere Zulassung der Kläger dar. Aus § 24 Abs. 3 ZahnärzteZV ergibt sich nichts Abweichendes. Dort werden nur Regelungen getroffen, dass sowohl am Vertragszahnarztsitz die Versorgung aufrechterhalten wird als auch eine Verbesserung der Versorgung am Ort der Zweigpraxis möglich ist …. Dass organisatorisch Zweigstelle und Vertragsarztsitz keine Einheit bilden, sondern beispielsweise andere Abrechnungsmodalitäten und Abrechnungsnummern vorgegeben sind, rechtfertigt es nicht, den einheitlichen aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrag zu verdoppeln.

    Vielmehr ist der Versorgungsauftrag der Kläger entsprechend der Genehmigung der Zweigpraxis zu 2/3 in Ö. und damit zu 1/3 am Ort der Zweigpraxis in K. wahrzunehmen, im Notfalldienstbezirk insgesamt aber zu 100%.

    Dies dürfe durch eine entgegenstehende Vorschrift in der Notfalldienstordnung der KZV Baden-Württemberg nicht geändert werden.

    LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.11.2014 – L 5 KA 3306/12


    Heil- und Kostenplan Prothetik

    Die Kostenerstattung für Zahnersatz setzt die Prüfung des Heil- und Kostenplans durch die gesetzliche Krankenkasse vor Beginn der Behandlung voraus. Das Genehmigungserfordernis rechtfertigt sich daraus, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung vorab besser überprüft werden kann.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Der Patient begehrte von der beklagten Krankenkasse die Erstattung von Kosten für Zahnersatz, u.a. auch für Implantate.

    Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab. Zur Begründung führte sie aus, dass die vom Kläger gewählte Kostenerstattung sich nur auf sog. Kassenleistungen beziehe und nicht auf Privatleistungen, wie sie bei ihm durchgeführt worden seien. Darüber hinaus müsse die Notwendigkeit von Zahnersatz durch einen sog. Heil- und Kostenplan nachgewiesen und dieser vor Durchführung der Maßnahme der Krankenkasse zugeleitet werden. Diese prüfe dann die Notwendigkeit der Maßnahme. All dies sei vom Kläger versäumt worden.

    Das Gericht wies darauf hin, dass der Kläger es unterlassen habe, vor Behandlungsbeginn die Krankenkasse zu kontaktieren und einen Heil- und Kostenplan vorzulegen und führt dann (auszugsweise) aus:

    Wie das BSG in seiner Entscheidung vom 30. Juni 2009, Az.: B 1 KR 19/08, ausgeführt hat, fordert § 87 Abs. 1a Satz 6 SGB V zwar nicht ausdrücklich, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen hat. Jedoch ergibt sich dies aus der Entstehungsgeschichte, dem Sinn und Zweck sowie dem systematischen Zusammenhang der Regelung. … Mit der Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse in § 55 SGB V … wurden die Regelungen zum Heil- und Kostenplan in den neugeschaffenen Absatz 1a des § 87 SGB V aufgenommen. Eine Änderung der Rechtslage sollte damit aber nicht verbunden sein. Vielmehr enthält die Gesetzesbegründung neben einer Erörterung zu den Neuregelungen den Hinweis, die Regelungen übernähmen ansonsten im Wesentlichen das geltende Recht.

    Zu § 30 Abs. 4 Satz 3 SGB V hatte das BSG (vgl. Urteil vom 25. März 2003, Az.: B 1 KR 29/03 R …) ausgeführt, dass abweichend vom Regelfall der Krankenbehandlung bestehende Genehmigungserfordernis rechtfertige sich daraus, dass einerseits die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung anhand von Röntgenaufnahmen und Voruntersuchungen (Vitalitätsprüfung, Parodontosezustand usw.) gut vorab beurteilt werden könne, andererseits eine nachträgliche Prüfung nach Eingebung des fertigen Zahnersatzes auf besondere Schwierigkeiten stoße. Der mit der Vorlage des Behandlungsplans und dem Genehmigungserfordernis verfolgte Zweck entfalle, wenn die Zahnersatzversorgung bereits durchgeführt worden sei. Eine nachträgliche Genehmigung durch die Krankenkasse ergebe dann keinen Sinn mehr. …

    Damit schied ein Kostenerstattungsanspruch des Klägers gem. § 13 Abs. 2 SGB V aus, weil er den Heil- und Kostenplan nicht vorab zur Überprüfung der Beklagten vorgelegt hat.

    Ein Anspruch des Klägers lasse sich auch nicht aus dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch begründen. Die Ansicht des Klägers, dass die behandelnde Zahnärztin ihn vor Behandlungsbeginn darüber hätte aufklären müssen, dass ein Heil- und Kostenplan bei der Beklagten zuvor einzureichen ist, sei hierfür nicht geeignet, da die behandelnde Zahnärztin den Patienten bereits vor der Behandlung folgendes mitgeteilt hatte:

    „Reichen Sie bitte den Heil- und Kostenplan zusammen mit den Anhängen bei Ihrer Krankenkasse ein. Nach der Prüfung erhalten Sie die Unterlagen zurück und erfahren den Festkostenzuschuss der Krankenkasse.“

    Damit habe die behandelnde Zahnärztin exakt das getan, was der Patient von ihr fordert, nämlich ihn aufgefordert, den Heil- und Kostenplan bei der Beklagten einzureichen. Wenn sich der Patient an dieses Prozedere nicht halte so falle dies in seinen eigenen Verantwortungsbereich. Folglich sei die behandelnde Zahnärztin nicht dafür verantwortlich, dass der Kläger den Heil- und Kostenplan bei der Beklagten vor Behandlungsbeginn nicht eingereicht habe.

    LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 25.11.2014 – L 4 KR 535/11


    Wirtschaftlichkeitsprüfung Kieferorthopädie

    Die Genehmigung des kieferorthopädischen Behandlungsplanes führt nur für Maßnahmen der Planung und für sonstige Umstände zum Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von der genehmigenden Krankenkasse zum Zeitpunkt der Genehmigung erkannt werden konnten. Die Ausführung des Planes bleibt von der Wirtschaftlichkeitsprüfung umfasst.

    Sind gefertigte Röntgenaufnahmen der Hand nicht Bestandteil des genehmigungsfähigen kieferorthopädischen Behandlungsplans gewesen, sind sie der nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung zuzuführen.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Der geprüfte Kieferorthopäde hatte in den Prüfquartalen ca. 700 – 900 % mehr Handaufnahmen nach der Nr. Ä 928 BEMA-Z abgerechnet.

    Das Gericht führt u.a. aus:

    Nach Sinn und Zweck der Anlage 6 BMV-Z sind der nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nur die kieferorthopädischen Tätigkeiten entzogen, die Gegenstand der Entscheidung der Krankenkasse, also Teil der vorweggenommen Wirtschaftlichkeitsprüfung waren. Die Genehmigung eines kieferorthopädischen Behandlungsplans führt nur in bestimmtem Umfang zum Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung, und zwar für Maßnahmen der Planung, soweit die eingereichten Unterlagen die Überprüfung der Planung ermöglichen, und für Ausführungsmaßnahmen, soweit diese sowohl entsprechend dem genehmigten Plan als auch gemäß dem Stand der medizinischen Erkenntnisse durchgeführt wurden. Die Genehmigung des Heil- und Kostenplans bzw. kieferorthopädischen Behandlungsplans schließt es nicht aus, die Ausführung des Planes als mangelhaft anzusehen. Die Genehmigung bewirkt lediglich, dass die genehmigte Behandlung nachträglich nicht mehr als unwirtschaftlich bewertet werden kann. Ob die Planung fachlich in Ordnung war, bleibt ebenso wie die Ausführung des Planes weiterhin zu prüfen. Soweit der Vertragszahnarzt sich an die im genehmigten Behandlungsplan angegebenen Behandlungsmaßnahmen hält und der genehmigte Schätzbetrag für Material- und Laborkosten nur unwesentlich überschritten wird, ist eine Prüfung durch die sonst zuständigen Prüfinstanzen ausgeschlossen.

    Die Krankenkasse entscheidet mithin (nur) über die prozentuale Zuschussquote und deren Beginn. Sie gewährt den Zuschuss, wenn der Plan eine Behandlung beschreibt, die sich in das Leistungsrecht des SGB V einordnen lässt, fachlich in Ordnung ist und sich als wirtschaftlich erweist.

    Nach umfänglichen Ausführungen darüber, ob die gefertigten Handaufnahmen in zeitlicher Hinsicht von der Genehmigung des Behandlungsplanes umfasst sind, führt das Gericht aus:

    Zusammenfassend ergibt sich: Der Behandlungsplan hat einen Zukunftsbezug. Genehmigt wird nur die geplante Leistung. Von der Genehmigung nicht erfasst werden Vorbereitungsmaßnahmen und zwar auch dann nicht, wenn sie - wie hier die Ä 928 BEMA - fehlerhaft in den Plan eingestellt worden sind.

    Zusammenfassend ergibt sich: Der Behandlungsplan hat einen Zukunftsbezug. Genehmigt wird nur die geplante Leistung. Von der Genehmigung nicht erfasst werden Vorbereitungsmaßnahmen und zwar auch dann nicht, wenn sie - wie hier die Ä 928 BEMA - fehlerhaft in den Plan eingestellt worden sind.

    LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22.10.2014 – L 11 KA 21/11, L 11 KA 18/13, L 11 KA 19/13


    Mängelgutachten, Kosten

    1. Eine Vereinbarung der Vertragspartner der vertragszahnärztlichen Versorgung auf Bundesebene, wonach der Vertragszahnarzt mit den Kosten der Begutachtung von ihm erbrachter prothetischer Leistungen belastet werden kann, wenn das Gutachten Mängel ergeben hat, die der Zahnarzt zu vertreten hat, ist zulässig.

    2. Im Rahmen der Inzidentprüfung von Entscheidungen der Bundesschiedsämter für die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung ist die Beachtung der formellen Vorgaben für die Durchführung des Schiedsverfahrens vom Gericht nicht zu prüfen. Prüfungsgegenstand ist allein, ob die vom Bundesschiedsamt festgesetzte Regelung wirksam wäre, wenn sie im Wege freier Verhandlungen der Vertragspartner zustande gekommen wäre (Fortentwicklung und teilweise Aufgabe von BSG vom 8.5.1996 - 6 RKa 49/95).

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Das Gericht macht umfangreiche Ausführungen zur Anfechtbarkeit von Schiedsamtsentscheidungen, die im Rahmen dieses Abrechnungskommentars nicht weiter dargestellt werden sollen.

    Nach der streitigen bundesmantelvertraglichen Regelung konnte die KZV dem Zahnarzt die Kosten des Mängelverfahrens auferlegen, wenn dies nach den Umständen gerechtfertigt schien. Da die KZV eine andere Vorschrift für einschlägig hielt, hatte sie das dadurch eröffnete Ermessen nicht ausgeübt. Sie wurde vom Gericht verpflichtet, ihr Ermessen dahingehend auszuüben, dass dem Zahnarzt die Kosten des Mängelverfahrens auferlegt werden.

    BSG, Urteil vom 13.08.2014 – B 6 KA 46/13 R


    Sachlich-rechnerische Berichtigung; Behandlung ohne Vorlage der Krankenversichertenkarte

    Nach § 8 Abs. 1 BMV-Z und § 12 Abs. 1 EKV-Z weist der Versicherte seinen Anspruch auf vertragszahnärztliche Versorgung durch Vorlage der Krankenversichertenkarte nach. Der Versicherte hat durch seine Unterschrift das Bestehen der Mitgliedschaft auf dem Abrechnungsschein zu bestätigen.

    Nur so hat der Zahnarzt die Gewähr dafür, dass der Patient, den er behandelt, auch derjenige Versicherte ist, dessen Versicherung die Behandlungskosten über die KV zu tragen hat.

    Die Honorarberichtigung durch die KZV ist unvermeidlich, um die Funktionsfähigkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung zu erhalten. Dies wird dadurch erreicht, dass dem Vertragszahnarzt für Leistungen, die unter Verstoß gegen die insoweit maßgeblichen Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht werden. Ein Vergütungsanspruch auf bereicherungsrechtlicher Grundlage ist ausgeschlossen.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Die KZV hat die Vergütung sachlich-rechnerisch berichtigt.

    Die Zahnärztin hatte sich mit folgendem Vortrag verteidigt:

    Ihre Praxis liege in einem Gebiet, in dem viele sozial schwache Menschen mit überdurchschnittlich vielen Kindern, häufig mit Migrationshintergrund, lebten. Außerdem gehörten zu ihren Patienten überdurchschnittlich viele ältere Leute, unter anderem aus den nahegelegenen Seniorenwohnheimen. Bei den Patienten mit Migrationshintergrund bestünden häufig Verständigungsschwierigkeiten. Diese Patienten seien trotz Erläuterungen teilweise nur schwer in der Lage, Belehrungen und Formulare, in denen auf Abrechnungsmodalitäten hingewiesen werde, zu verstehen und zu unterschreiben. Insbesondere bei Kindern komme es häufiger vor, dass Versicherungskarten abhandenkämen, zu den Behandlungsterminen vergessen würden oder defekt und infolgedessen nicht mehr computertauglich seien. Außerdem komme es häufig vor, dass Eltern vor einer Behandlung ihrer Kinder telefonisch um Rat fragten, die Kinder aber gleichwohl nicht zu dem mit den Eltern vereinbarten Termin in die Praxis kämen. Die telefonische Beratung habe sie aber vorgenommen. Viele Patienten verstünden trotz Belehrung nicht, dass auch für eine telefonische Beratung eine KV-Karte benötigt werde. Bei älteren Menschen, insbesondere bei den Bewohnern von Alten- oder Pflegeheimen, sei häufig zu beobachten, dass sich die KV-Karten wegen anderweitiger Behandlungen bei einem anderen Arzt befänden. Als Medizinerin fühle sich die Klägerin verpflichtet, Patienten auch dann zu behandeln und/oder telefonisch zu beraten, wenn diese aus den verschiedenen dargelegten Gründen keine KV-Karte vorgelegt hätten. Sie habe den Patienten vertraut, die Versichertenkarte nachträglich vorgelegt zu bekommen. Dies habe sich aber leider nicht immer realisieren lassen. Wenn die KV-Karte aus den beschriebenen Gründen gefehlt habe, sei dann am Ende des Quartals im Wege des Ersatzverfahrens abgerechnet worden.

    Dies ließ das Gericht nicht gelten. Das Ersatzverfahren sei auf wenige Ausnahmefälle beschränkt. Auch beim Ersatzverfahren habe jedenfalls gemäß Ziffer 5 der Anlage 6 zum BMV-Z/EKV-Z der Versicherte durch seine Unterschrift das Bestehen der Mitgliedschaft auf dem Abrechnungsschein zu bestätigen, soweit nicht in § 11 eine andere Regelung getroffen worden ist (betr. Kinder).

    SG Düsseldorf, Urteil vom 06.08.2014 – S 2 Ka 19/14


    Rundfunkgebühren für Hörfunk im Wartezimmer

    Ein Zahnarzt kann einen Lizenzvertrag über die öffentliche Wiedergabe von Hörfunksendungen im Wartebereich der Praxis fristlos kündigen, da die Geschäftsgrundlage des Vertrags durch das Urteil des Europäischen Gerichtshofes vom 15. März 2012 – C-135/10 weggefallen ist.

    Die Wiedergabe von Hörfunksendungen im Wartebereich einer Zahnarztpraxis gilt nicht als öffentliche Wiedergabe im Sinne von § 15 Abs. 3 UrhG und Art. 3 Abs. 1 der Richtlinie 2001/29/EG, weil der vom Europäischen Gerichtshof geforderte Erwerbszweck der Wiedergabe fehlt.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    In dem zitierten Urteil des EuGH heißt es u.a.:

    „Der Begriff der „öffentlichen Wiedergabe“ im Sinne von Art. 8 Abs. 2 der Richtlinie 92/100 ist dahin auszulegen, dass er nicht die kostenlose Wiedergabe von Tonträgern in einer Zahnarztpraxis wie der im Ausgangsverfahren in Rede stehenden im Rahmen der Ausübung eines freien Berufs für die Patienten, die unabhängig von ihrem Willen in den Genuss dieser Wiedergabe kommen, betrifft. Infolgedessen begründet eine solche Wiedergabe für die Tonträgerhersteller keinen Anspruch auf Vergütung.

    Dieser Rechtsprechung des EuGH hat sich das Landgericht angeschlossen. Es verneint insbesondere den Erwerbszweck der Musikwiedergabe.

    LG Düsseldorf, Urteil vom 08.04.2014 – 23 S 144/13


    Protrusionsschiene

    Bei einer Protrusionsschiene handelt es sich um eine neue Behandlungsmethode, die nicht Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung ist.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Das Gericht führt aus:

    Es handelt sich bei der Protrusionsschienen-Therapie um eine neue Behandlungsmethode i.S. von § 92 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, die ambulant nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen wäre, wenn eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vorgelegen hätte. Hieran fehlt es. Allerdings ist nach der Rechtsprechung des BSG die Empfehlung des GBA nicht verbindlich, wenn nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 (1 BvR 374/98) BVerfGE Bd. 115, S 25 ff trotz Sperrwirkung einer fehlenden positiven Empfehlung des GBA, in besonders gelagerten Fällen die Gewährung einer Behandlung oder eines Medikaments in Betracht zu ziehen wäre.

    Das Bundesverfassungsgericht hat in dem genannten Beschluss entschieden, dass es mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar ist, einem gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, generell von der Gewährung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Eine Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, eine bestimmte neue ärztliche Behandlungsmethode sei im Rahmen der GKV ausgeschlossen, weil der zuständige Bundesausschuss diese noch nicht anerkannt oder sie sich zumindest in der Praxis und in der medizinischen Fachdiskussion noch nicht durchgesetzt hat, verstößt nach dieser Rechtsprechung des BVerfG gegen das GG, wenn folgende drei Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind: Es liegt eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor. Bezüglich dieser Krankheit steht eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung. Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine "auf Indizien gestützte", nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.

    An allen drei Voraussetzungen fehlt es hier bei dem Kläger, der wegen Unannehmlichkeiten und Beschwerden bei der CPAP-Behandlung, statt anderer Geräte als die der Firma T. zu testen, das Gerät als überflüssig abholen ließ und sich generell weigert "mit Schlafapnoegeräten schlafen zu gehen". Es bestehen auch keine Erkenntnisse, dass die begehrte Schlafprotusionsschiene die anerkannte Wirkung der CPAP-Behandlung zu ersetzen vermag.

    SG Münster, Urteil vom 28.05.2013 – S 16 KR 44/09


    Hälftige Zulassung im Bereich zweier unterschiedlichen KZVen

    Einem Vertragszahnarzt, der seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt hat, kann eine zweite Teilzulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag auch im Bereich einer anderen KZV erteilt werden.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Sofern der Vertrags(zahn)arzt die ihm bereits erteilte Zulassung gemäß § 19a Abs 2 Ärzte/Zahnärzte-ZV auf einen hälftigem Versorgungsauftrag beschränkt hat oder ihm von vornherein nur eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag erteilt wurde, steht ihm nach Auffassung des Gerichts - bei Erfüllung der Zulassungsvoraussetzungen im Übrigen - ein Rechtsanspruch auf Erteilung einer zweiten Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag zu.

    Dass der Gesetzgeber durch die Zulassung mit einem hälftigen Versorgungsauftrag lediglich eine Beschränkung der vertragsärztlichen Tätigkeit habe ermöglichen wollen, nicht hingegen deren Aufteilung auf zwei Versorgungsaufträge, lasse sich den maßgeblichen Normen nicht entnehmen.

    Zu den einzelnen einschlägigen Normen macht das Gericht umfangreiche Ausführungen.

    BSG, Urteil vom 11.02.2015 – B 6 KA 11714 R


    Fortbildungspflicht Nachweisfrist § 95d SGB V

    Es reicht aus, dass die Fortbildungsnachweise im Laufe des Quartals eingereicht werden, in die der Stichtag fällt.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Die klagende Zahnärztin war seit dem 01.08.2004 zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Fortbildungsnachweise legte sie der beklagten KZV nicht innerhalb von fünf Jahren, also bis zum 31.07.2009 vor, sondern erst am 10.08.2009. Die KZV kürzte darauf hin das vertragszahnärztliche Honorar für das Quartal III/2009 gem. § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V um 10 %.

    Das SG wies die Klage ab. Das BSG hat dieses Urteil aufgehoben und ausgeführt:

    Zwar habe die Klägerin den Nachweis über die absolvierte fachliche Fortbildung nicht fristgerecht bis zum 31.7.2009, sondern erst am 10.8.2009 vorgelegt. Die Sanktion des § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V, nämlich die Kürzung des Honorars aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit um zunächst 10%, setze jedoch erst mit Beginn des Quartals ein, das auf das Quartal folgt, in dem der Nachweis zu erbringen war (hier: Quartal IV/2009). Weil die Klägerin den vollständigen Nachweis noch vor Ablauf des Quartals III/2009 erbracht habe und die Kürzung nach dem Wortlaut der gesetzlichen Regelung mit Ablauf des Quartals endet, in dem der Nachweis erbracht wird, sei eine Kürzung im Folgequartal (Quartals IV/2009) hier ebenfalls ausgeschlossen. Dass es danach in besonderen Konstellationen (Ablauf der Nachweisfrist nicht am Quartalsende, sondern im Laufe eines Quartals) bei geringer Überschreitung der Nachweisfrist (Nachweis noch innerhalb des Quartals, in dem die Überschreitung eingetreten ist) nicht zu einer Honorarkürzung komme, sei hinzunehmen, weil eine erweiternde Auslegung der Sanktionsregelung nicht möglich sei.

    BSG, Urteil vom 11.02.2015 – B 6 KA 19/14 R


    Keine Implantatversorgung im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes § 28 SGB V

    Das Gericht hat einen Anspruch auf implantologische Neuversorgung nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V im Rahmen eines einstweiligen Anordnungsverfahrens abgelehnt.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Das Gericht führt aus:

    Im sozialgerichtlichen Verfahren könne ebenso wie in sonstigen Verfahrensordnungen Gegenstand einer einstweiligen Anordnung in der Regel nur ein Anspruch sein, der im Wege der Zwangsvollstreckung durchgesetzt werden könne. Mithin müsse es sich um Zahlungs-, Leistungs-, Handlungs- oder Unterlassungsansprüche handeln, die vollstreckt werden könnten. Dies sei bei der hier nicht der Fall.

    Unabhängig davon fehle, da der Feststellungsantrag auch Vorfrage der ebenfalls streitgegenständlichen Leistungsanträge sei, fehlt für diesen Antrag auch das Rechtsschutzbedürfnis.

    Die Anträge auf Verpflichtung der Antragsgegnerin den Antragsteller mit zwei weiteren Implantaten im Unterkiefer, regio 39 bis 42 bzw. mit einem Implantat im Unterkiefer regio 42 zu versorgen, hätten auch deshalb keine Aussicht auf Erfolg, weil mit ihnen eine unzulässige Vorwegnahme der Hauptsache eintreten würde.

    Nach einer grundrechtsorientierten Auslegung sei eine Vorwegnahme zwar grundsätzlich möglich. Hierfür wäre jedoch notwendig gewesen, dass ein Abwarten des Ausgangs des Hauptsacheverfahrens unzumutbare und nicht mehr zu beseitigende Nachteile nach sich ziehen gezogen hätte; denn die Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes nach Art. 19 Abs. 4 GG verlange grundsätzlich nur die Möglichkeit eines Eilverfahrens, wenn ohne sie dem Betroffenen eine erhebliche, über Randbereiche hinausgehende Verletzung seiner Rechte drohe, die durch die Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr beseitigt werden könne.

    Vorliegend lägen die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise zulässige Vorwegnahme der Hauptsache aufgrund der Umstände des Einzelfalles (die Planung war überholt) nicht vor.

    LSG Bayern, Urteil vom 19.01.2015 – L 5 KR 1/15 B-ER


    Neubewertung Kieferorthopädie BEMA-Z 01.01.2014 Umrelationierungen

    Das BSG hielt die Umrelationierung im BEMA-Z, betreffend den kieferorthopädischen Bereich, für rechtmäßig

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Der EBewA war nach Auffassung des Gerichts nicht deshalb an einer Neubewertung - und der damit verbundenen Abwertung - der kieferorthopädischen Leistungen gehindert, weil für diese Leistungen niedrigere Punktwerte als für die übrigen zahnärztlichen Leistungen galten. Ein Verhältnis der Alternativität - entweder Punktzahlreduzierung im BEMA-Z oder Punktwertabsenkung im Honorarverteilungsmaßstab – habe nicht bestanden.

    Ein Verstoß gegen die dem Bewertungsausschuss gewährte Normsetzungsermächtigung liege nicht vor.

    Es sei nicht zu beanstanden, dass der Erweiterte Bewertungsausschuss die Neubewertung anhand des Zeitfaktors auf der Grundlage der Studien von IFH, IDZ und BASYS bewertet hat.

    Der EBewA habe seinen Gestaltungsspielraum auch nicht dadurch überschritten, dass er den bereichsspezifischen bundesdurchschnittlichen Punktwert, ermittelt durch Gewichtung der kassenspezifischen Punktwerte über alle KZÄVen mit den jeweiligen Punktmengen, zum Maßstab genommen habe.

    Mit dem Einwand, Kieferorthopäden würden verfassungswidrig benachteiligt, weil sie keine Möglichkeit hätten, etwaige Verluste durch eine Verlagerung ihrer Tätigkeit auszugleichen, habe sich der Senat bereits in seinem Urteil vom 8.5.1996 (BSGE 78, 191, 199 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 10; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 48 RdNr 20, 27) beschäftigt und ausgeführt, dass der Gesetzgeber nicht gehalten sei, einer Berufsgruppe, deren Honoraransprüche eingeschränkt würden, die Möglichkeit zu geben, ihre Einbußen durch die Chance von Einkommenszuwächsen in anderen Leistungsbereichen auszugleichen. Er sei nicht gehindert, darauf hinzuwirken, dass bei unverändertem Leistungsverhalten Kieferorthopäden für die Behandlung von Versicherten der GKV schlechter honoriert werden als zuvor.

    Eine Grenze hat der Senat nur gesehen, wenn das Gebot der angemessenen Vergütung der vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen verletzt wird. Diese Grenze sei aber „ersichtlich“ nicht erreicht.

    BSG, Urteil vom 10.12.2014 – B 6 KA 2/14 R


    Dokumentationspflicht Beweiserleichterung Aufbewahrungspflicht Modelle

    Geht ein von einem Zahnarzt gefertigtes Bissmodell verloren, so ist eine Verletzung einer Befundsicherungs- oder Dokumentationspflicht nicht gegeben. Ein Zahnarzt ist nicht verpflichtet, Modelle aufzubewahren, um eine ordnungsgemäße Nachbehandlung durch ihn oder einen Dritten zu gewährleisten.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Der beklagte Zahnarzt versorgte den Kläger im Jahr 2003 mit diversen Inlays und Teilkronen, für die Bissmodelle angefertigt worden waren. Aufgrund einer eintretenden CMD verlangte der Kläger Jahre später Schadensersatz und Schmerzensgeld.

    Das Gericht lehnte den Anspruch ab und führte u.a. aus:

    Ein Behandlungsfehler lasse sich nicht mehr nachweisen. Obwohl die gefertigten Modelle verloren gegangen seien, kämen der Klägerin keine Beweiserleichterungen unter dem Gesichtspunkt der Verletzung einer Befundsicherungs- oder Dokumentationspflicht zu Gute. Der Zahnarzt habe die Modelle nicht aufbewahren müssen, um eine ordnungsgemäße Nachbehandlung durch ihn oder einen Dritten zu gewährleisten. Der Sachverständige Dr. L habe dargelegt, dass die räumliche Zuordnung zwischen Ober- und Unterkiefer nach einer Präparation unabdingbar neu erfolgen müsse. Die dreidimensionale Zuordnung der Kieferhälften sei nicht einfacher oder schwieriger, ob Ausgangsmodelle bei der weiteren Behandlung vorlägen oder nicht. Dem unmittelbaren Nachbehandler Dr. I hätten die Ausgangsmodelle daher nicht ernsthaft nutzen können.

    OLG Köln, Urteil vom 19.11.2014 – 5 U 166/12


    Festzuschuss Härtefall § 55 SGB V

    Das Gericht hat den Anspruch eines Patienten auf Erstattung von mehr als dem doppelten Festzuschuss bei Vorliegen eines Härtefalles zurückgewiesen, wenn dieser eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung wählt.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Der Antragsteller war bei der Antragsgegnerin krankenversichert und bezog laufende Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung.

    Im April 2014 reichte der Antragsteller bei der Antragsgegnerin den Heil- und Kostenplan (HKP) des behandelnden Zahnarztes für eine prothetische Zahnversorgung ein. Darin wurden ein zahnärztliches Honorar GOZ in Höhe von 4.765,-- €, (geschätzt), ein zahnärztliches Honorar BEMA in Höhe 403,31 € sowie Material und Laborkosten in Höhe von 5.000,-- € (geschätzt) angegeben. Abzüglich eines Festzuschusses in Höhe von 3.095,74 € werde der Eigenanteil des Antragstellers hiernach voraussichtlich 7.072,57 € betragen. Der HKP enthielt außerdem folgenden Passus: „Die Kosten für eine dem Befund entsprechende Regelversorgung liegen voraussichtlich in Höhe des doppelten Festzuschusses.“ Der doppelte Festzuschuss wurde dabei mit 6.191,48 € beziffert.

    Mit Schreiben vom 24.06.2014 bewilligte die Beklagte den Heil- und Kostenplan. Da die Härtefallregelung berücksichtigt werden könne, werde sich die Antragsgegnerin an den Kosten der geplanten Zahnersatzversorgung mit dem doppelten Festzuschuss für eine Regelversorgung iHv 6.562,44 € beteiligen. Die Kostenübernahme sei auf die tatsächlichen Kosten der Regelversorgung beschränkt.

    Das Gericht führt u.a. aus:

    Die Festzuschüsse umfassen 50 vH der nach § 57 Abs 1 Satz 6 und Abs 2 Satz 6 und 7 SGB V festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung (§ 55 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V). Nach 55 Abs. 2 SGB V haben Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs 1 Satz 2 SGB V Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich angefallenen Kosten, höchstens jedoch in der Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wenn Versicherte die unzumutbar belastet würden, nach § 55 Abs 4 oder 5 SGB V ein über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz wählen, leisten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss (§ 55 Abs 2 Satz 1 SGB V).

    Mit dieser Regelung solle einerseits sichergestellt werden, dass für einkommensschwache Versicherte die Kosten der jeweiligen Regelversorgung von der Krankenkasse vollständig übernommen werden und zwar auch, soweit sie höher sind als der doppelte Festzuschuss. Der Gesetzgeber habe aber andererseits in § 55 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V gleichzeitig ausdrücklich festgestellt, dass die Krankenkassen auch bei einkommensschwachen Versicherten nur den doppelten Festzuschuss leisten, wenn diese ungeachtet ihrer wirtschaftlichen Lage nach § 55 Abs 4 oder 5 SGB V einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz wählen.

    Im vorliegenden Fall entiehlt der HKP eine über die Regelversorgung hinausgehende zahnärztliche Versorgung. Folglich sei gemäß § 55 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V eine Beteiligung der Antragsgegnerin auf den doppelten Festzuschuss begrenzt. Da die Antragsgegnerin den doppelten Festzuschuss bereits anerkannt habe, bestehe kein Anspruch auf Übernahme weiterer Kosten.

    LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.11.2014 – L 11 KR 4040/14 B ER


    Prothetik-Einigungsbeschwerde-Ausschuss
    Keine Klagebefugnis Patient

    Das Gericht hat festgestellt, dass eine gesetzlich versicherte Patientin nicht gegen den Widerspruchsbescheid des Prothetik-Einigungs-Beschwerdeausschusses Klage erheben kann, weil es ihr an der Klagebefugnis fehle. Sie sei nicht Adressatin des Bescheides. Dieser entfalte auch ihr gegenüber keine Bindungswirkung.

    SG Freiburg, Gerichtsbescheid vom 28.11.2013 – S 11 KR 2877/13


    Festzuschuss nicht zu Ende geführte Behandlung

    Das Gericht hat entschieden, dass ein bereits bewilligter Festzuschuss für eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung nicht an den Versicherten auszuzahlen ist, wenn dieser die im Heil- und Kostenplan vorgesehene Behandlung nicht abschließt

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Der 1954 geborene Kläger beantragte im Mai 2007 bei der Beklagten eine zahnprothetische Versorgung. Nach dem implantologischen Behandlungsplan des Zahnarztes waren Implantate im Bereich der fehlenden Zähne 15, 16, 25, 26, 35, 36, 44 und 46 vorgesehen. Für diese Zähne sah die Therapieplanung u.a. implantatgetragene Suprakonstruktionen bei den o.g. Zähnen anstelle der Regelversorgung (gegossene Halte- und Stützvorrichtung bei den Zähnen 13, 15, 16, 26, 35, 36, 44 und 46) vor. Ferner war der Befund 3.1 der Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses („alle zahnbegrenzten Lücken, die nicht den Befunden nach Nrn. 2.1. bis 2.5 und 4 entsprechen, oder Freiendsituationen als festzuschussrelevant angegeben.

    Zu einer Durchführung der Behandlung kam es größtenteils nicht.

    Das Gericht weist darauf hin, dass zwar teilweise auch die Abrechenbarkeit von Teilleistungen für zulässig erachtet werde (Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 13. Dezember 2004, in: Die Leistungen 2005, S. 91 <98>). Dies solle zwar bei mangelhaftem Zahnersatz bis zum Abschluss der Nachbesserung ausgeschlossen sein, nicht aber bei einem Therapieabbruch, der nicht dem Zahnarzt zuzurechnen ist. Aus der rechtlichen Möglichkeit des Vertragszahnarztes, innerhalb des GKV-Systems gegenüber der KZV Teilleistungen abzurechnen, folge indes nicht zwangsläufig auch ein Anspruch des Versicherten, bei andersartiger Versorgung nach § 55 Abs. 5 SGB V auch die Teilerstattung von Festzuschüssen verlangen zu können. Gerade im Fall eines nur vom Versicherten zu verantwortenden, ggf. mutwilligen Behandlungsabbruchs wäre bei andersartiger Versorgung nach § 55 Abs. 5 SGB V nicht einzusehen, warum ihm gleichwohl ein solcher Teilerstattungsanspruch zustehen sollte. Dementsprechend habe das BSG (Urteil vom 21. Oktober 1981 – 6 RKa 8/81 –, SozR 2200 § 182c Nr. 5) auch die Pflicht einer Krankenkasse, von Vertragszahnärzten erbrachte Teilleistungen zu vergüten, im wesentlichen damit begründet, dass sich die von Versicherten zu verantwortenden Behandlungsabbrüche nicht zu Lasten der Leistungserbringer auswirken dürften.

    LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2014 – L 9 KR 44/12


    Unterkieferprotrusionsschiene bei Schlaf-Apnoe-Syndrom
    Einstweiliger Rechtsschutz

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Der Antragsteller begehrt von der Antragsgegnerin im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Versorgung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene (UKPS) bei einem Schlaf-Apnoe-Syndrom.

    Der Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin krankenversichert. Der ASt. erhielt von erhielt von einem Allgemeinmediziner eine Überweisung „an Zahnmedizin“ mit dem Auftrag einer Protrusionsschiene wegen schwerer Schlafapnoe, die nicht mit Überdruck CPAP behandelbar sei und von der Zahnärztin den Heil- und Kostenplan für eine Apnoe-Schiene über 1.186,31 EUR. Unter „Bemerkungen“ heißt es dort u. a.: „Achtung: dringende Therapieinduktion wegen Sekundenschlaf am Steuer“.

    Die Antragsgegnerin lehnte mit Bescheid vom 29. Oktober 2013 eine Kostenübernahme ab.

    Das Gericht wies die Klage ab, weil es sich bei der UKPS im Wesentlichen um ein diagnostisches Testelement handele, dessen Anwendung ausschließlich in der Hand des Zahnarztes liege. Aus dem Hilfsmittelverzeichnis sei die entsprechende Produktart herausgenommen worden, weil es bei derartigen Schienen dem Grunde nach nicht um eine Hilfsmittelversorgung, sondern um die Behandlung des Schlaf-Apnoe-Syndroms gehe.

    Eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Behandlungsmethode bei schwerwiegender Schlaf-Apnoe liege nicht vor.

    Ein Anspruch wegen „Systemversagens“ komme nicht in Betracht, Denn insoweit fehle es bereits an einer lebensbedrohlichen bzw. regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit oder einer zumindest wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung stehe. Eine solche direkte tödliche Bedrohung durch das Schlaf-Apnoe-Syndrom bestehe nicht.

    Weitere notwendige Ermittlungen haben nach Auffassung des Gerichts im Hauptsacheverfahren und nicht im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes zu erfolgen.

    Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil vom 04.09.2014 – L 5 KR 147/14 E-BR


    Einlagefüllung, Inlay, Systemversagen, Behandlungsrichtlinien

    Das BSG hat geprüft, ob einem gesetzlich versicherten Patienten ein Anspruch auf Versorgung mit Einlagefüllungen (Inlays) wegen sog. Systemversagen zusteht, zumindest, wenn die Versorgung alternativlos ist. Das Gericht hat die Vorinstanz damit beauftragt zu prüfen, ob die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses, Einlagefüllungen von der gesetzlichen Krankenversicherung auszunehmen, rechtmäßig war.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Die bei der beklagten gesetzlichen Krankenkasse versicherte Klägerin litt an einer Allergie auf Quecksilber(II)-amidchlorid und auf Triethylenglycoldimethacrylat (TEGDMA) und Hydrochinon. Sie beantragte unter Vorlage eines Kostenplanes die zahnärztliche Versorgung mit Einlagefüllungen (Goldinlays). Die Beklagte entschied, eine Kostenübernahme von Einlagefüllungen könne nicht erfolgen. Sie lehnte den Antrag ab unter Hinweis auf die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung. Danach sei "das Legen von Einlagefüllungen" nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung und deshalb - mit Ausnahme der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs 2 S 2 bis 5 SGB V - nicht erstattungsfähig.

    Das BSG hat den Rechtsstreit an das LSG zurückverwiesen, da die Voraussetzungen eines Anspruchs aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, also wegen „Systemversagens noch nicht geklärt seien.

    Rechtsgrundlage eines derartigen Kostenfreistellungsanspruchs sei, dass die Klägerin einen Naturalleistungsanspruch auf zahnärztliche Versorgung mit Goldinlays habe, den die Beklagte wegen Systemversagens nicht im Wege der Naturalleistung erfüllen könnt, weil die Versorgung mit Einlagefüllungen nach der BehandlRL-ZÄ und dem Bema-Z ausgeschlossen, der Ausschluss aber rechtswidrig sei.

    Das LSG erhielt den Auftrag festzustellen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss bei seiner Entscheidung, Einlagefüllungen nicht in die vertragszahnärztliche Versorgung einzubeziehen, vertretbar den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse mit Blick auf den therapeutischen Nutzen und den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit als Normgeber beurteilt sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei beachtet hat, um seinen Gestaltungsspielraum auszufüllen. Hierbei bedürfe es insbesondere der Feststellung, inwieweit unter Berücksichtigung bewährter, allgemein anerkannter Füllungsmaterialien die gebotene Versorgung auch dann gewährleistet ist, wenn Allergien auf Amalgam, TEGDMA und Hydrochinon bestehen.

    Das BSG scheint also Bedenken gegen die Entscheidung des GBA zu haben, der in Ziff. B. III. 7 der Behandlungsrichtlinien-Zahnärzte, Inlays aus der vertragsärztlichen Versorgung explizit ausgeschlossen hat. Die Entscheidung des LSG bleibt abzuwarten.

    BSG, Urteil vom 02.09.2014 – B 1 KR 3/13 R


    Lippen,-Kiefer,-Gaumenspalte; UN-BRK; Festzuschuss

    Die Klägerin litt an einer angeborenen doppelseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte mit Nichtanlage der Zähne 15, 14, 12-22, 25, 48, 44, 34, 38 und Zapfenzähnen 43-33. Mit Heil- und Kostenplan (HKP) vom 17.10.2008 beschrieb der behandelnde Zahnarzt hinsichtlich des Gebiets 42-32 die Befunde 1.1 und 1.3 (erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit; im Verblendbereich) und hinsichtlich der Gebiete 45-43 und 33-35 die Befunde 2.1 und 2.7 (zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn; im Verblendbereich) und sah einen über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz mit zwei Brücken (45-43 und 33-35, Brückenglieder 44, 34) mit vier Verblendungen sowie vier Vollkeramikkronen mit Verblendungen (42-32) vor.

    Die beklagte Krankenkasse bewilligte den HKP und einen befundbezogenen. Den Eigenanteil iHv 4747,60 Euro beglich die Klägerin. Am 20.1.2010 beantragte die Klägerin erfolglos die Übernahme der vollen Kosten der Zahnbehandlung

    Das SG und das LSG haben die Klage abgewiesen.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Das BSG hat den Vorinstanzen recht gegeben.

    Die Krankenkasse habe zu Recht nur den gesetzlich festgelegten Festzuschuss bezahlt. Die besonderen Gründe für die Eingliederung des Zahnersatzes bei der Klägerin rechtfertigten weder einen höheren Prozentsatz noch die vollständige Übernahme der Kosten der zahnprothetischen Behandlung. Bei der Versorgung mit Zahnersatz bleibe die Leistung der KK auch dann auf einen Zuschuss beschränkt, wenn der Zahnersatz anderen als zahnmedizinischen Zwecken dient oder integrierender Bestandteil einer anderen Behandlung sei.

    § 55 SGB V knüpfe die Beschränkung der Leistung allein an den Gegenstand (Zahnersatz) und nicht an die Ursache des Behandlungsbedarfs. Denn nach B VII Nr. 2 Satz 2 Behandlungsrichtlinie-Zahnärzte bestehe auch bei Vorliegen einer Ausnahmeindikation kein Anspruch auf Implantate als Sachleistung, wenn - wie hier - eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate möglich sei.

    Für eine grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts bestehe hier kein Anlass. Eine grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts kommt zwar nicht nur bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden, sondern auch bei wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankungen wie einer drohenden Erblindung in Betracht. Eine drohende Zahnlosigkeit erreiche keinen entsprechenden Schweregrad.

    Ein Leistungsanspruch ergäbe sich auch nicht aus der UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK).

    BSG, Urteil vom 02.09.2014 – B 1 KR 12/13 R


    Kosten für Mängelgutachten

    Das Urteil befasst sich mit der Kostentragung für Mängelgutachten.
    Diese können dem behandelnden Zahnarzt auferlegt werden.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Zwischen den Beteiligten ist die Übernahme der Kosten eines Mängelgutachtens im Rahmen zahnprothetischer Versorgung streitig.

    Der Zahnarzt gliederte im März 2007 einer Patientin im Ober- und Unterkiefer eine Teleskopversorgung ein. Aufgrund von Beschwerden der Versicherten ließ die KZV ein Gutachten erstellen, das zu dem Ergebnis führte, dass der Zahnersatz mängelbehaftet sei. Für das Gutachten wurden insgesamt 114,70 Euro in Rechnung gestellt, von denen die Krankenkasse (Klägerin) 109,80 Euro zahlte. Nach Nachbesserung durch den Zahnarzt wurde aufgrund weiterhin bestehender Beschwerden der Patientin unter dem 11.6.2008 ein weiteres Gutachten mit dem Ergebnis erstellt, dass nur durch eine Neufertigung der Ober- und Unterkieferprothesen ein funktionstüchtiger Zahnersatz erstellt werden könne. Die Krankenkasse übernahm die Kosten dieses Gutachtens (130,49 Euro).

    Die beklagte KZV erstattete der Krankenkasse 2230 Euro für den von ihr getragenen Kassenanteil und belastete damit den Zahnarzt. Die Erstattung der Kosten für das Gutachten vom 17.12.2007 lehnte sie ab.

    Das LSG hat die beklagte KZV verurteilt, gegenüber dem Zahnarzt eine Entscheidung über die Tragung der Gutachtergebühren zu treffen. Für Mängelgutachten verdränge die Spezialvorschrift der Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung die allgemeinen Regelungen des § 22 Abs 2 EKV-Z. Vorgenannte Ziffer II., 2. sei Bestandteil des EKV-Z und gelte sowohl für Erst- als auch für Obergutachten. Diese Spezialregelung sei durch das Bundesschiedsamt (BSchA) am 20.12.2006 beschlossen worden. Für dessen Entscheidung sei maßgeblich gewesen, dass die Kostenbelastung des mangelhaft arbeitenden Zahnarztes den vertragsrechtlichen Grundlagen des Behandlungsvertrages und der Regelung in Anlage 6 zum Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) entspreche. Die hier einschlägige Regelung der Vereinbarung über die Kostentragung bei Mängelgutachten sei wirksam.

    Da es sich bei Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung gegenüber § 22 Abs 2 EKV-Z um die speziellere Norm handelt, richtet sich die Kostentragungspflicht für Mängelgutachten nach dieser Regelung. Das BSG hat dies genauso gesehen. Das Urteil befasst sich dann ausführlich mit der Anfechtung von Schiedsamtsentscheidungen.

    BSG, Urteil vom 13.08.2014 – B 6 KA 46/13 R


    Versorgung mit Implantaten bei Contergan-Geschädigten

    Gesetzlich Versicherte haben gegen ihre Krankenkasse auch dann nur in den eng geregelten Ausnahmefällen Anspruch auf Zahnimplantatversorgung, wenn sie contergangeschädigt sind.

    Das Verfassungsrecht gebietet mit Blick auf die zusätzliche Absicherung der contergangeschädigten Menschen durch die Conterganstiftung nicht, den Leistungskatalog der GKV bei drohender Zahnlosigkeit contergangeschädigter Menschen auszuweiten.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Die Voraussetzungen des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 S 1 SGB V sind nicht erfüllt. Die Rechtsnorm bestimmt: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war."

    Der Anspruch aus § 13 Abs 3 S 1 Fall 1 und 2 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben Daran fehlt es. Die selbst beschaffte Implantatversorgung gehörte nicht zum Leistungskatalog der GKV.

    Implantologische Leistungen zählen nur in engen Ausnahmefällen zu den Leistungen, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Welche Tätigkeiten des Zahnarztes iS des § 28 Abs 2 S 1 SGB V zur Verhütung, Früherkennung und Behand-lung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind, konkretisiert die BehandlRL-ZÄ. § 28 Abs 2 S 9 SGB V schließt implantologische Leistungen von der zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich aus. Versicherte haben nach dieser Vorschrift ausnahmsweise gleichwohl in seltenen, vom GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 SGB V festzulegenden Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle Anspruch auf implantologische Leistungen, wenn sie einschließlich der Suprakonstruktion im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung als Sachleistung zu erbringen sind. Dabei ist die Mehrheit der vom GBA festgelegten Ausnahmeindikationen inzident auch schon durch das Erfordernis einer medizinischen Gesamtbehandlung definiert. Gleichwohl handelt es sich neben dem besonders schweren Fall um eine eigenständig zu prüfende Tatbestandsvoraussetzung. Für Contergangeschädigte gilt nichts anderes.

    LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 04.03.2014 – B 1 KR 6/13 R


    Rabatte, Sonderpreise

    Die Werbung von Zahnärzten für eine professionelle Zahnreinigung bei Paaren (Partnergutschein) zu einem Preis von 69,90 € und auf Wunsch ein anschließendes Zahnbleaching für 250 € statt 350 € pro Person verstößt gegen ärztliches Preis- und Werberecht (§§ 3, 4 Nr. 11 UWG i.V. mit der GOZ). Denn die PZR ist unter der Nr. 1040 in der GOZ enthalten und auch das Zahnbleaching stellt eine zahnärztliche Leistung dar. Zahnärztliche Leistungen sind nach der Gebührenordnung (GOZ) abzurechnen. Rabatte sind nach der Gebührenordnung unzulässig.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Soweit die Zahnärzte einwenden, dass die Sätze der GOZ durch Individualvereinbarung unterschritten werden können, wird dadurch nicht der Werbeeffekt mit pauschalen rabattierten Sonderpreisen ausgeräumt. Auch eine zeitliche Befristung ändert daran nichts. Es geht nicht nur um den Wettbewerb unter Zahnärzten und einen ruinösen Preiskampf, sondern das UWG ist in jüngerer Zeit verbraucherorientiert geworden. Hier geht es um den Schutz der Patienten, die nicht durch Preisverlockungen zu zahnärztlichen Leistungen und damit zur Heilbehandlung verleitet werden sollen. Das ist auch der geänderte Ansatz gegenüber der Kammerentscheidung vom 02.06.2010. Damals war die Kammer davon ausgegangen, dass die PZR eine reine kosmetische Maßnahme ist. Wie die Kammer im Termin hingewiesen hat, konnten inzwischen eigene Erfahrungen und solche von Familienangehörigen gewonnen werden, wonach jeweils die Zahnärzte die PZR durch gründliche Kontrollen begleitet haben.

    Nicht festlegen möchte sich das Gericht zu der Frage, ob die Angabe eines Festpreises für sich genommen zulässig ist. Das ist ein anderer Streitgegenstand, den der Kläger nicht in seinen Antrag aufgenommen hat. Hier geht es um die Rabattaktion mit dem Eindruck einer Preisaktion unter üblichen Vergütungen.

    LG Oldenburg, Urteil vom 08.01.2014 – 5 O 1233/13


    Planungsgutachten, Prüfungsrecht MDK, Kostentragung Krankenkasse

    Die Prüfung der Versorgungsnotwendigkeit von Zahnersatz ist gem. § 3 Anlage 12 zum BMV-Z den Planungsgutachtern zugewiesen. Ein darüber hinausgehendes Prüfungsrecht des MDK besteht nicht.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Verursacht eine Krankenkasse besondere Kosten, trägt sie als Verursacherin die Kosten. Fordert sie „aktuelle“ Röntgenaufnahmen an, hat sie die Kosten zu tragen.

    SG Hannover, Urteil vom 09.10.2013 – S 35 KA 110/09


    Fortbildungspflicht für Zahnärzte

    1. Die gesetzliche Regelung der Fortbildungsverpflichtung für Vertragszahnärzte begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Insbesondere ist der Umfang der Fortbildungsverpflichtung nicht unverhältnismäßig.

    2. Auch die Anknüpfung der Honorarkürzung an den Nachweis der Fortbildung ist nicht unverhältnismäßig.

    3. Der Verpflichtung zur Honorarkürzung steht nicht entgegen, dass die Nichteinreichung der Fortbildungsnachweise zum Stichtag und deren Sanktionierung durch die Honorarkürzung im selben Quartal vorliegen. Wenn das Fristende in das kürzungsrelevante Quartal fällt, weil die Zulassung inmitten eines Quartals erfolgte, kann dies nicht zu einer künstlichen Verlängerung des Fristenfensters zur Erbringung der Fortbildungsnachweise führen.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Mit Honorarbescheid vom 17. Dezember 2009 für das 3. Quartal 2009 kürzte die KZV das Honorar der Zahnärztin um 10 %, mithin um 8.024,85 EUR. Zur Begründung hieß es, dass die Klägerin ihre Fortbildungsnachweise zu spät eingereicht habe und insofern das Honorar auf Grundlage der gesetzlichen Vorschrift des § 95 d SGB V zu kürzen sei. Stichtag sei der 31. Juli 2009 gewesen, die Klägerin habe ihre Fortbildungsnachweise nachweislich jedoch erst am 10. August 2009 bei der KZV eingereicht.

    Erbringt ein Vertragszahnarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig, ist die KZV verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 vom Hundert. Ein Vertragszahnarzt kann die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachholen; die nachgeholte Fortbildung wird auf den folgenden Fünfjahreszeitraum nicht angerechnet. Die Honorarkürzung endet nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird.

    Der Stichtag ist ernst zu nehmen. Ab dem darauf folgenden Tag ist die Einreichung der Unterlagen verspätet.

    SG Magdeburg, Urteil vom 25.09.2013 – S 13 KA 109/10


    Kriterien zur Anwendung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen KIG

    Im Regelfall ist die Aufstellung des kieferorthopädischen Behandlungsplans als Beginn der Behandlung anzusehen
    (etwas anderes gilt gem. BSG, Urt. v. 25.3.2003, B 1 KR 17/01 R, B 1 KR 17/01 R nur, wenn seit seiner Aufstellung ein Jahr lang keine der geplanten Behandlung zuzurechnenden Leistungen erbracht worden sind.)

    Die in den Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung (KFO-Richtlinien) als Anlage 2 aufgeführten "Kriterien zur Anwendung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen" sind für die Zuordnung zur vertragsärztlichen Versorgung verbindlich. Die „Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung“ verstoßen nicht gegen höherrangiges Recht; auch ist der Leistungsausschluss für volljährige Versicherte verfassungsgemäß.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Die volljährige Patientin klagte gegen ihre gesetzliche Krankenkasse auf Übernahme der Kosten für eine kombinierte kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlung.

    Bei der Patientin lagen im Oberkiefer ein Engstand und eine Retroklination der Schneidezähne, eine Nichtanlage des Zahnes 22, eine Supraposition der Schneidezähne, eine Mesialwanderung der Seitenzähne sowie multiple Rotationen vor. In der regio des Zahnes 22 bestand eine Implantatversorgung. Im Unterkiefer lagen ein Engstand und eine Retroklination der Schneidezähne, eine Supraposition der Schneidezähne sowie multiple Rotationen vor. Außerdem bestand eine ausgeprägte Distalbisslage.

    Durch das kombinierte Krankheitsbild wurde die kieferorthopädische Indikationsgruppe (KIG) 3 nicht erreicht, da der Mindestabstand von sechs Millimeter zwar durch den reinen Unterbiss erreicht wurde, aber der gemessene Abstand durch die zurückliegenden Frontzähne deutlich verringert war.

    Das LSG hat die Klage aus den o.g. Gründen abgewiesen.

    LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.09.2012 – L 11 KR 4190/11


    Herausgabe von Abrechnungsdaten von der KZV an eine Krankenkasse
    (§ 293 ff. SGB V)

    Im Streit steht die unverschlüsselte Übermittlung von Abrechnungsdaten - insbesondere der Zahnarztnummer - für den als Zahnarzt an der vertragszahnärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung Zahnarzt.

    Mit Schreiben vom 30.8.2006 forderte die klagende Krankenkasse die beklagte KZV auf, für den Beigeladenen unverschlüsselte Daten zu übermitteln. Nachdem die Beklagte die Übermittlung der Daten in der begehrten Form unter Hinweis auf das Fehlen einer einzelfallbezogenen Begründung abgelehnt hatte, erhob die Krankenkasse erfolglos Klage (Urteil des SG München vom 7.7.2009); auch ihre Berufung ist ohne Erfolg geblieben (Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 17.10.2012).

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Das BSG hat die Entscheidungen der Vorinstanzen aufgehoben und ausgesprochen, dass die KZV verpflichtet ist, die Daten unverschlüsselt herauszugeben. Die Entscheidung wird unter Hinweis auf die §§ 293 ff. im Einzelnen begründet.

    BSG, Urteil vom 02.04.2014 – B 6 KA 19/13 R


    Zahnarzthaftungsrecht; Schadensersatz
    (§ 823 BGB § 249 BGB)

    Fehlerhafte prothetische Behandlung

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Ein durch eine fehlerhafte zahnärztliche Behandlung geschädigter Patient kann entweder die von ihm im Rahmen des Erforderlichen für die Behebung des Mangels aufgewandten Kosten ersetzt verlangen oder - bei Unbrauchbarkeit der Versorgung - das geleistete Honorar zurückfordern und gegebenenfalls zusätzlich die für die Behebung des Mangels aufgewandten Mehrkosten geltend machen.

    OLG Köln, Urteil vom 17.02.2014 – 5 U 102/13


    Kein Recht auf Bestellung zum Gutachter
    (§ 7 BMV-Z Anlage 12, § 7 EKV-Z Anlage 12)

    Der klagende Zahnarzt erstrebt seine Bestellung als Gutachter gemäß § 7 der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Anlage 12 zum BMV-Z/EKV-Z).

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Es besteht kein Anspruch eines Zahnarztes, als Gutachter bestellt zu werden. Er kann bei fehlender Eignung abgelehnt werden. Das war vorliegend nach Auffassung des Gerichts der Fall, da der Zahnarzt von einer Krankenkasse früher auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen verklagt werden musste.

    SG Düsseldorf, Urteil vom 05.02.2014 – S 2 KA 284/13


    Schadensersatz bei prothetischer Versorgung, Schmerzensgeld, Aufklärung, Behandlungsalternativen
    (§ 249 BGB, § 253 BGB, § 823 BGB)

    Die klagende Patientin begehrt von der beklagten Zahnärztin wegen vermeintlicher zahnärztlicher Behandlungsfehler die Zahlung eines mit mindestens 20.000,00 EUR für angemessen gehaltenen Schmerzensgeldes, die Rückzahlung geleisteten Honorars in Höhe von 3.200,00 EUR, den Ersatz materiellen Schadens in Form fiktiver Haushaltsführungskosten in Höhe von 43.020,00 EUR, die Zahlung zukünftiger fiktiver Haushaltsführungskosten in Höhe von monatlich 975,00 EUR und die Feststellung weitergehender Schäden.

    Die Patientin, die zuvor seit 1989 eine Unterkieferteilprothese getragen hatte, ließ sich von der Beklagten im April 2008 eine prothetische Neuversorgung eingliedern.

    Sie hat gerichtlich insbesondere geltend gemacht, dass eine Neuversorgung nicht indiziert und eine erneute Reparatur möglich gewesen sei. Die Neuversorgung sei auch nicht lege artis durchgeführt worden und habe zu erheblichen Beschwerden, insbesondere Anpassungsproblemen geführt. Überdies sei fehlerhaft der Zahn 43 als einer der Träger der Prothese verwendet worden. Dadurch sei es zu entzündlichen Veränderungen gekommen, auf die die Beklagte nicht reagiert habe, und die letztlich zum Verlust des Zahnes 43 geführt hätten.

    Des Weiteren rügt die Klägerin Aufklärungsmängel. Sie sei weder über das Risiko von Anpassungsproblemen bei der durchgeführten Versorgung noch über vorhandene Behandlungsalternativen aufgeklärt worden.

    Das Landgericht hat die Klage in erster Instanz abgewiesen.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Das OLG hat die Berufung der Patientin zurückgewiesen. Zur Begründung führt das Gericht u.a. an:

    Die Klägerin war vor dem Beginn der Behandlung über die Anfertigung einer Neuversorgung mit Teleskopkronen informiert.

    Die Eintragungen in der Karteikarte belegen, dass schon am 23.05.07 über die Neuanfertigung gesprochen worden ist. Die Klägerin hat auch einen Kostenvoranschlag über die vorgesehene Arbeit ausgehändigt bekommen. Darüber hinaus hat sie später die Rechnungen über die Leistungen erhalten und ihren Eigenanteil bezahlt, obwohl sich aus der Rechnung vom 10.3.2008 ausdrücklich die Anfertigung einer UK-Teleskopprothese ergibt.

    Die Beklagte war auch nicht verpflichtet, über Behandlungsalternativen aufzuklären.

    Nach der höchstrichterlichen und von dem erkennenden Senats für zutreffend erachteten Rechtsprechung ist die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes. Gibt es allerdings mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden, die wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen aufweisen, besteht mithin eine echte Wahlmöglichkeit für den Patienten, dann muss diesem nach entsprechend vollständiger ärztlicher Aufklärung die Entscheidung überlassen bleiben, auf welchem Wege die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will.

    Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor.

    Ob eine komplett auf Implantate gestützte Neuversorgung eine echte Alternative dargestellt hat, erscheint zweifelhaft, wenn man mit dem Sachverständigen von dem Vorrang der Erhaltung natürlicher Zähne ausgeht. Die Frage kann jedoch dahingestellt bleiben. Denn ausweislich der Krankenunterlagen, deren Richtigkeit die Klägerin nicht erschüttert, spricht al-les dafür, dass unter dem 23.05.2007 auch über eine Implantatversorgung gesprochen, diese jedoch wegen der Kosten und zu wenig Knochenmaterial abgelehnt worden ist.

    Eine teilweise auf Implantate gestützte Neuversorgung kam dagegen nach den Ausführungen des Sachverständigen bei seiner mündlichen Anhörung durch den Senat als Alternative nicht in Betracht. Denn die Lagerung einer Prothese auf ein Implantat und einen gesunden Zahn auf der anderen Seite des Kiefers wäre nicht lege artis gewesen, weil dies zwingend zu einer Lockerung der Prothetik geführt hätte. Ebenso wenig wäre eine Abstützung einer Prothese auf dann abzuschleifende Frontzähne möglich gewesen, weil dann die Gefahr der Verletzung des Zahnmarks bestanden hätte.

    Eine Neuherstellung auf der Basis des bisherigen Prothetiksystems stellte ebenfalls keine echte Behandlungsalternative dar. Der Sachverständige hat die angegliederte Teleskopversorgung als die Behandlungsmethode der Wahl bezeichnet, weil damit die biomechanische Belastung auf den gesamten noch zur Verfügung stehenden Zahnhalteapparat übertragen und einer Fraktur des Stumpfes vorbeugt wird. Darüber hinaus besteht der Vorteil, dass bei Verlust eines tragenden Zahnes die Prognose ohne größeren Aufwand erweitert werden kann.

    Eine Neuherstellung auf der Basis des bisherigen Schienensystems wäre dann nicht lege artis gewesen.

    Die Behandlung bei deshalb durch eine wirksame Einwilligung gerechtfertigt.

    Ein Anspruch auf die Zahlung von Schmerzensgeld ist deshalb schon dem Grunde nach nicht gegeben.

    OLG Hamm, Urteil vom 10.01.2014 – 26 U 76 12


    Disziplinarverfahren wegen fortgesetzter Unwirtschaftlichkeit
    (§ 81 SGB V, § 77 SGG)

    Die klagende Zahnärztin wurde wegen fortgesetzter unwirtschaftlicher Behandlung im Zeitraum von I/06 bis IV/08 mit einer Disziplinarstrafe von 1.000,00 € belegt. Die Prüfgremien hatten Kürzungen von insgesamt 50.102,03 € bestandskräftig festgesetzt.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Von der Bestandskraft der Prüfbescheide geht nach Auffassung des Gerichts eine sog. Tatbestandswirkung aus, d.h., dass es sich zum einen für den Disziplinarausschuss erübrigt, eigene Feststellungen zur unwirtschaftlichen Behandlung zu treffen und zum anderen kann der von den Wirtschaftlichkeitsprüfungsmaßnahmen betroffene Zahnarzt im Disziplinarverfahren nicht mehr einwenden, er habe wirtschaftlich behandelt.

    Etwas anderes kann nur gelten, wenn die Prüfbescheide nichtig oder offensichtlich rechtswidrig sind.

    SG München, Urteil vom 09.01.2014 – S 38 KA 5197/11


    Schadensersatz bei prothetischer Versorgung, Schmerzensgeld, Aufklärung, Behandlungsalternativen
    (§ 249 BGB, § 253 BGB, § 823 BGB)

    Die klagende Patienin hat von dem beklagten Zahnarzt wegen vermeintlicher zahnärztlicher Behandlungsfehler u.a. die Zahlung eines mit mindestens 6.000 € zu beziffernden Schmerzensgeldes.

    Das Landgericht hat der Klage weitgehend stattgegeben und auf ein Schmerzensgeld in Höhe von 6.000 EUR erkannt.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Das OLG hat die Berufung des Zahnarztes zurückgewiesen. Dieser habe nicht hinreichend über Behandlungsalternativen aufgeklärt:

    Ein Zahnarzt hat einen Patienten über eine prothetische Versorgung mittels Einzelkronen oder einer Verblockung vollständig aufzuklären, wenn beide Behandlungsmethoden medizinisch gleichermaßen indiziert und üblich sind und wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen aufweisen, so dass der Patient eine echte Wahlmöglichkeit hat.

    OLG Hamm, Urteil vom 17.12.2013 – 26 U 54 13


    Shaolinkurs auf Mallorca keine Betriebsausgabe
    (§ 4 Abs. 4 EStG, § 12 Nr. 1 EStG)

    Die Beteiligten streiten über die Berücksichtigung von Fortbildungskosten i.H.v. 4.155 € als Betriebsausgabe im Zusammenhang mit der Teilnahme an Shaolin-Kursen auf Mallorca.

    Die Klägerin ist selbständige Zahnärztin und Heilpraktikerin. In der Zeit vom 21. bis 24. Mai und vom 24. bis 27. September 2009 nahm sie an Shaolin-Kursen teil.

    Ausweislich des Anschreibens des Veranstalters vom 06.07.2012 sollten die Veranstaltungen speziell für Zahnärzte und deren Belange konzipiert sein. Es seien folgende Inhalte vermittelt worden:
    – Zielführende Denkmethoden
    – Energiesteuerungstechniken
    – Entspannungstechniken
    – Konzentrationstechniken
    – Techniken zur Gesprächsführung mit Mitarbeitern und Kunden
    – Austesten verschiedener in der Zahnheilkunde verwendeter Materialien
    – Umgang mit Patienten nach energetischen Kriterien.

    Der Nutzen des Seminars bestehe darin,

    – den persönlichen Zustand geistig, körperlich und emotional zu verbessern
    – die geistige und körperliche Leistungsfähigkeit zu steigern
    – das Wesentliche in allen Situationen mit Patienten und Praxisangelegenheiten klar zu erkennen
    – erfolgreicher mit Mitarbeitern und Patienten umzugehen
    – das Selbstbewusstsein zu stärken und die Intuition erfolgreich einzusetzen
    – richtige Entscheidungen insbesondere im Umgang mit Patienten sowie dem Praxismanagements zu treffen
    – Gesundheit und Fitness nachhaltig zu erhalten
    – Krisensituation rechtzeitig zu erkennen und nachhaltig zu meistern.

    Die Veranstaltung ist von der Bundeszahnärztekammer anerkannt und mit Ausbildungspunkten versehen.

    Die Klägerin erhielt nach Abschluss der Teilnahme zwei Zertifikate, einmal für „die Kraft des Seins – Stufe 3“ sowie für „Bewusstseins, Motivationstraining und Die Kraft des Denkens – Stufe 1 + 2“. Sie reichte einen Zeitplan zu den Akten nach.

    Die Klägerin setzte die entsprechenden Kosten als Betriebsausgaben an.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    Das Gericht wies die Klage ab.

    Die Aufwendungen einer Zahnärztin im Zusammenhang mit Shaolin-Kursen auf Mallorca, die von der Bundeszahnärztekammer anerkannt und mit Ausbildungspunkten versehen sind, sind nicht als Betriebsausgaben abziehbar, wenn aus den Unterlagen nicht erkennbar ist, dass die Veranstaltungen einen ausschließlich fachlichen Charakter hatten, sondern davon auszugehen ist, dass die Fortbildungsreise auch zu einem nennenswerten Anteil privat mitmotiviert war und ein sachgerechter Aufteilungsmaßstab nicht erkennbar ist.

    FG Köln, Urteil vom 14.11.2013 – 10 K 1356/13


    Schadensersatz bei wiederholten Keramikschäden an einer Zahnbrücke, Schmerzensgeld
    (§ 249 BGB, § 280 BGB, § 823 BGB)

    Der klagenden Patientin wurde am 11.10.2006 in der Praxis der beklagten Zahnärztegemeinschaft eine keramikverblendete Oberkieferbrücke eingegliedert. Dem lag ein Heil- und Kostenplan zugrunde, der einen Eigenanteil von 1.251,09 € vorsah. Der Betrag wurde von der Klägerin entrichtet.

    Nach Keramikabplatzungen bereitete die Beklagte am 24.8.2007 einen Austausch der Prothetik vor. Die neue Brücke wurde am 7.9.2007 eingesetzt. Wenig später erhielt die Klägerin erstmals eine Knirschschiene, die ihrem Bruxismus entgegenwirken sollte.

    Erneute Frakturen in der Verblendung führten weniger als ein Jahr später zur Vorbereitung einer weiteren Brücke.
    Sie wurde von der Beklagten am 28.11.2008 angebracht.

    Ende 2009 beklagte sich die Klägerin über einen lockeren Brückensitz, Keramikbrüche und einen Inzisalkantenverlust, die gutachterlich attestiert worden waren. Die Beklagte bot Nachbesserung an. Die Klägerin begab sich indessen in anderweitige zahnärztliche Behandlung.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    1. Kommt es innerhalb einer kurzen Zeitspanne an einer Zahnbrücke wieder-holt zu Keramikschäden und letztlich zu deren Lockerung, kann die daran anknüpfende Vertragskündigung des Patienten auch zu einem Anspruch auf Rückerstattung des gezahlten Eigenanteils führen, wenn das Interesse des Patienten am Zahnersatz entfallen ist.

    2. Beruhen Beeinträchtigungen und Schmerzen des Patienten nicht auf einem Behandlungsfehler, sondern auf Materialschwächen, schuldet der Zahnarzt insoweit kein Schmerzensgeld. Die einmalig schmerzhafte Entfernung einer instabilen Brücke kann ein Schmerzensgeld von 500 € rechtfertigen.

    OLG Koblenz, Urteil vom 25.09.2013 – 5 U 542/13


    Schriftliche Vereinbarung für prothetische Behandlung (§ 28 Abs. 2 SGB V, § 4 Abs. 5 BMV-Z, § 611 BGB)

    Die beklagte Patientin war in zahnärztlicher Behandlung. Da die Beklagte gesetzlich versichert ist, erstellte der Zahnarzt am 03.04.2010 einen Heil- und Kostenplan, den die Krankenkasse der Beklagten von einem Sachverständigen begutachten ließ. Der Sachverständige kam zu dem Ergebnis, dass der Behandlungsplan mit Einschränkungen zu befürworten sei. Er stellte fest, dass eine Prothesenversorgung in Ober- und Unterkiefer erforderlich sei und der Regelversorgung entspreche. Aufgrund einiger Bedenken bezüglich des Zahnes 45 sollte die Planung für den Unterkiefer aber zunächst zurückgestellt werden. Eine getrennte Versorgung von Ober- und Unterkiefer bezeichnete der Sachverständige als fachlich vertretbar.

    Mit Rechnung vom 25.10.2010 wurden der Beklagten insgesamt 4.889,88 EUR für Leistungen des Zahnarztes inklusive Fremd- und Eigenlaborkosten in Rechnung gestellt. Bereits berücksichtigt war dabei der von der Kasse gezahlte Anteil in Höhe von 1.283,83 EUR. In der streitgegenständlichen Rechnung wurden sowohl Leistungen nach BEMA als auch nach GOZ und entsprechend einer "Privaten Vereinbarung" abgerechnet. Als behandelte "Region" zeichnete die Rechnung lediglich Zähne des Oberkiefers auf.

    Aus den Entscheidungsgründen:

    1. Macht ein Zahnarzt aus einem Behandlungsvertrag nach erfolgter Zahn-ersatzbehandlung den von seinem Patienten nach Abzug der Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung zu zahlenden Eigenanteil gel-tend, so setzt dies nicht das Vorliegen einer schriftlichen Honorarvereinba-rung voraus.

    2. Das Schriftformerfordernis des § 28 Abs. 2 SGB V gilt nur für Zahnfül-lungen, nicht aber für prothetische Behandlungen. Nach Auffassung des Gerichts war der Behandlungsvertrag nicht gemäß § 125 BGB nichtig, soweit er auf einer "Privaten Vereinbarung" beruhte. Denn es bestehe kein gesetzliches Formerfordernis, gegen das verstoßen worden sei. Das Schriftformerfordernis des § 28 Abs. 2 SGB V gelte nur für Zahnfüllungen - nicht aber für prothetische Behandlung, wie sie dem Rechtsstreit zugrunde liegen. § 4 Abs. 5 d) BMV-Z stelle zwar die Rege-lung auf, dass der Vertragszahnarzt bei Privatbehandlungen von einem Versicherer nur eine Vergütung fordern darf, wenn zuvor eine schriftliche Vereinbarung zwischen Arzt und Patient getroffen wurde. Diese Vorschrift enthalte aber kein konstitutives Formerfordernis im Sinne des § 125 BGB, sondern ein rein deklaratorisches Schriftformerfordernis. § 125 BGB be-stimme die Nichtigkeit eines Rechtsgeschäftes, welches der gesetzlich vor-geschriebenen Form ermangelt. Unter "Gesetz" im Sinne von § 125 BGB sei jede Rechtsnorm zu verstehen, die nach Sinn und Zweck die Gültigkeit des Rechtsgeschäftes von der Einhaltung der Form abhängig machen will. Bei dem Bundesmantelvertrag handele es sich um einen öffentlich-rechtlichen Vertrag mit Rechtsnormcharakter, da er generelle Normen für die Ausgestaltung der vertragsärztlichen Versorgung und die dabei zu be-achtenden Rechte und Pflichten festlege. Nach seinem Sinn und Zweck solle der BMV-Z aber nur zur Regelung der kassenärztlichen Versorgung verbindliche Regeln aufstellen und insoweit verpflichtenden Charakter ha-ben. Dementsprechend bestehe der Verpflichtungscharakter des BMV-Z im Verhältnis kassenärztliche Vereinigung, Vertragsarzt, Verband der Kran-kenkassen und der Krankenkasse. Ansprüche des Arztes aus der Erbringung von Leistungen außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Kran-kenversicherung beurteilten sich aber nach bürgerlichem Recht. Die Rege-lung des § 4 Abs. 5 BMV-Z sei nicht als Vertrag zugunsten Dritter, d.h. der Patienten, zu qualifizieren. Angesichts der Regelungskompetenz und des hieraus folgenden Regelungswillens der Vertragsparteien des BMV-Z kön-ne nicht angenommen werden, dass diese die Gültigkeit eines freien Dienstvertrages gemäß § 611 BGB über die Durchführung von Mehrleis-tungen von der Einhaltung der in § 4 Abs. 5 BMZ-V bestimmten Form ab-hängig machen wollten. Es liege vielmehr eine reine vertragsärztliche Pflicht vor, bei deren Verletzung allenfalls disziplinarische Folgen für den Vertragsarzt drohten.

    Amtsgericht Köln, Urteil vom 07.03.2012 – 132 C 205/11


    Beratung vor Regress - Keine Rückwirkung des § 106 Abs. 5 e Satz SGB V

    Der beklagte Beschwerdeausschuss hatte im Mai 2012 einen Arzneimittelregress für das Jahr 2009 bestätigt, wogegen der klagende Arzt entgegenhielt, es hätte hier nach der zum 01.01.2012 eingeführten Regelung gem. § 106 Abs. 5 e) eine Beratung erfolgen müssen.

    Streitig war insbesondere, ob der erst zum 26.10.2012 in Kraft getretene Satz 7, wonach dieser Grundsatz auch für Altverfahren gilt, Rückwirkung entfaltet. Während das Sozial¬gericht Düsseldorf diese Frage bejaht hat, vertritt der entscheidende Senat eine andere Auf¬fassung: In dem Zeitraum vom 01.01.2012 bis 26.10.2012 gelte § 106 Abs. 5e Satz 7 nicht, da Rechtssätze grundsätzlich erst ab Inkrafttreten Wirkung entfalteten.

    Auch den Begriff " erstmalige Überschreitung" legt der Senat restriktiv aus, indem wohl auch Richtgrößenüberschreitungen zu berücksichtigen sind, die vor einer erfolgten Beratung vorgelegen haben.

    Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 20.11.2013 – L 11 KA 49/13


    Defensiver Konkurrentenschutz bei Erteilung einer Genehmigung als Diabetologische Schwerpunktpraxis

    In einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren begehrte der antragstellende Arzt die Wieder-herstellung der aufschiebenden Wirkung seines Widerspruchs gegen die Erteilung der Ge-nehmigung als Diabetologische Schwerpunktpraxis für einen Konkurrenten.

    Nachdem das Sozialgericht Düsseldorf den Antrag abgelehnt hatte, ist auch die Beschwerde zurückgewiesen worden, da nach Auffassung des Senats die Voraussetzungen einer Dritt-anfechtungsberechtigung nicht vorliegen. Es fehle an der Voraussetzung der Eröffnung oder Erweiterung der Teilnahme des Konkurrenten an der vertragsärztlichen Versorgung. Mit der Genehmigung zum Führen einer Diabetologischen Schwerpunktpraxis werde weder ein Zu¬gang zur vertragsärztlichen Versorgung verschafft noch erschließe sich dem Konkurrenten ein qualifikationsabhängiger Leistungsbereich. Dabei grenzt der Senat diese Fallgestaltung deutlich ab von dem Konkurrentenschutz bei der Genehmigung einer Dialysezweigpraxis (Beschluss vom 16.03.2011 – L 11 KA 96/10 B ER).

    Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 11.10.2013 – L 11 KA 23/13 B ER


    Drittwiderspruchsrecht eines Arztes bei Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121 a SGB V

    Der klagende Gynäkologe wandte sich gegen die Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121 a SGB V, die einem MVZ durch die Landesärztekammer erteilt worden war.

    Klage und Berufung blieben erfolglos. Nach Auffassung der Vorinstanzen fehle es an einer Anfechtungsberechtigung, da die Genehmigung nach § 121 a SGB V keinen Status vermittle. Das gesetzlich geregelte Erfordernis der Bedarfsgerechtigkeit stelle nicht auf einen Versorgungsbedarf, sondern auf die bedarfsgerechte Durchführung der Leistung ab.

    Der erkennende Senat gab der Revision des Arztes statt. Zwar handele es sich bei der Genehmigung nach § 121 a SGB V nicht um eine statusbegründende Entscheidung, allerdings eröffne sie die Möglichkeit reproduktionsmedizinische Leistungen zu Lasten der GKV zu erbringen. Damit sei regelmäßig, schon wegen der erforderlichen personellen und sachlichen Ausstattung, eine fast ausschließliche Ausrichtung der Praxis auf diese Leistungen verbunden. Unter Konkurrenzschutzgesichtspunkten sei diese Situation genauso zu beurteilen wie im Hinblick auf eine Sonderbedarfszulassung. Insofern sei der Kläger anfechtungsberechtigt.

    Bundessozialgericht, Urteil vom 30.10.2013 – B 5 KA 3/13 R


    Arzneimittelverordnungen sind entweder zulässig oder unzulässig – kein Raum für Ermessen

    Das Bundessozialgericht hat in dieser Entscheidung noch einmal deutlich gemacht, dass auch in besonderen Konstellationen bei unklaren Krankheitsbildern und begrenzten thera­peutischen Optionen der Schwierigkeit der rechtlichen Beurteilung des Einzelfalls nicht dadurch Rechnung getragen werden darf, dass den Prüfgremien ein Ermessen hinsichtlich der Höhe des Regresses zugestanden werde.

    Für die Beurteilung der Zulässigkeit von Arzneimittelverordnungen gibt es klare rechtliche Vorgaben. Wenn schwer erkrankte Patienten nach einer stationären Behandlung wieder am­bulant versorgt werden müssen und noch keine abschließende Klarheit über die genaue Be­zeichnung der Erkrankung besteht, ist Maßstab für die Beurteilung der Zulässigkeit der Ver­ordnung die durch sorgfältige Diagnostik ermittelte vertretbare Beurteilung der Erkrankung, auch wenn das Krankheitsbild im Nachhinein einer anderen Krankheitsbezeichnung zuge­ordnet wird.

    Bundessozialgericht, Urteil vom 30.10.2013 – B 6 KA 2/13 R


    Jahresbezogene Degressionsberechnung nach § 85 Abs. 4b SGB V ist nicht notwendig bei Wechsel von Gemeinschafts- in Einzelpraxis

    Der klagende Zahnarzt war im ersten Abrechnungsquartal des Jahres in einer Berufsausübungsgemeinschaft tätig. Im zweiten bis vierten Quartal übte er seine Tätigkeit in Einzelpraxis aus. Die Kassenärztliche Vereinigung forderte für die Zeit seiner Tätigkeit in Einzelpraxis Honorar wegen der Überschreitung der Degressionsgrenzen zurück.

    Rechtlich zu klären war die Frage, ob die Auflösung der Gemeinschaftspraxis eine Ausnahme vom Jahresbezug rechtfertigt und die KV die Unterschreitung der Degressionsgrenze während der Zeit der Tätigkeit in der Gemeinschaftspraxis berücksichtigen musste.

    Das Bundessozialgericht hat die Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung, wegen des Wechsels des Arztes von einer Gemeinschaftspraxis in eine Einzelpraxis keine jahresbezogene Berechnung vorzunehmen, sondern für beide Zeiträume die Degressionsregelung getrennt zu erfassen, als mit Bundesrecht in Einklang stehend angesehen. Der Kläger sei in zwei unterschiedlichen Arztpraxen tätig gewesen, wobei sich aber die jahresbezogene Berechnung der Degression auf eine Praxis beziehe.

    Bundessozialgericht, Urteil vom 30.10.2013 – B 6 KA 3/13 R